結腸黑變病

(一)發(fā)病原因
結腸黑變病無(wú)種族遺傳性，常見(jiàn)于老年人，至今確切病因尚不清楚。早在1928年Banle提出了MC與蒽醌類(lèi)瀉藥(73%)的關(guān)系，長(cháng)期口服瀉藥被多數學(xué)者公認是引起MC的主要原因，其中尤以蒽醌類(lèi)藥物(美鼠李皮、番瀉葉、大黃蘇打等)為主。口服以牛黃解毒片、麻仁潤腸丸、蘆薈、果導等提取物制成的瀉藥和二苯甲烷類(lèi)瀉藥(如比沙可啶)，亦可引起MC。并且服藥的時(shí)間和方法也影響著(zhù)MC的發(fā)生。有報告服用瀉藥者出現結腸黑變病的最短時(shí)間國外為4個(gè)月，國內為1個(gè)月，小于4個(gè)月者為23.0%。另一組材料顯示，間斷服藥小于1年的患者，結腸黑變病的發(fā)生率為9.52%;間斷服藥超過(guò)1年者為11.25%，連續服藥小于1年，MC的發(fā)生率為77.78%;連續服藥超過(guò)1年者，發(fā)病率高達81.06%。然而，并非所有的MC都與瀉藥有關(guān)，有約1/4病人長(cháng)期服用蒽醌類(lèi)瀉藥無(wú)黑變。而另有l/4的黑變患者無(wú)長(cháng)期用藥史，有患者隨著(zhù)便秘的減輕，MC減輕或消失，認為便秘可能是原因之一。近年來(lái)隨著(zhù)人們飲食習慣的改變即脂肪及蛋白質(zhì)攝入增加、纖維素攝入減少，便秘、直腸前突、肛直腸反射失調等排便困難患者的增多，結腸黑變病患者明顯增加。潰瘍性結腸炎也可能是導致MC的另一個(gè)因素，其中有患者未用過(guò)瀉藥而內鏡卻同時(shí)發(fā)現潰瘍性結腸炎和黑變病。還有慢性腹瀉的部分患者同時(shí)發(fā)生MC，推斷慢性腹瀉也是MC的病因之一。有人報道因腹部槍傷后，輸尿管與結腸吻合者，吻合口以下也發(fā)生黑變。此外有人認為年老體弱，胃腸運動(dòng)功能減退，糞便在腸道停留時(shí)間過(guò)長(cháng)也可能與MC有關(guān)。還有人提出年齡亦影響MC的發(fā)生，其中>60歲的發(fā)病率顯著(zhù)高于其他年齡組(P<0.01)，發(fā)病率甚至高達88%。至于MC與結直腸癌和腺瘤、息肉的關(guān)系各家文獻報道并不一致。國內外報道結腸癌伴發(fā)率分別為5.4%和5.9%，結腸息肉伴發(fā)率分別為55%和19.2%。Siegers的前瞻性研究表明，有MC則患結直腸癌危險性增大，Tanaka等應用1-羥基蒽醌成功地建立了大腸腫瘤的動(dòng)物模型。國內的一組資料提示MC患者中結腸息肉的發(fā)病率為36%。一份對14篇回顧性研究的總結指出，服用蒽醌類(lèi)及其他瀉藥與結直腸癌之間的關(guān)系有統計學(xué)意義。但Nusko等的一項病例對照研究卻顯示服用蒽醌類(lèi)瀉劑，結腸黑變病不會(huì )增加結腸腺瘤和結腸癌發(fā)生的危險性。由于結腸息肉是明確的癌前病變，雖然目前對于結腸腫瘤與MC是伴發(fā)還是因果關(guān)系還不能確定，但警惕患MC后有可能發(fā)生結腸癌是必要的。總之，MC是一種與長(cháng)期便秘及服用瀉藥有關(guān)的色素沉著(zhù)性疾病，其色素來(lái)源尚不清楚，結腸黑變病現象是便秘本身所致，還是長(cháng)期服用刺激性瀉藥的作用所為，或兩者因素共同作用的結果，以及與結腸癌、結腸(絨毛狀)腺瘤和潰瘍性結腸炎的明確關(guān)系尚待進(jìn)一步前瞻性研究。
(二)發(fā)病機制
瀉藥中所含的各種色素是致病的根本原因。Isek報道1例口服7年竹葉提取物的患者發(fā)生了MC，也證明了這一點(diǎn)。
各種瀉藥進(jìn)入大腸后，可致短暫的、劑量相關(guān)的結腸黏膜上皮細胞的凋亡，產(chǎn)生的凋亡小體被單核巨噬細胞所吞噬，并通過(guò)基底膜小孔移行至黏膜的固有層。在巨噬細胞的溶酶體內，凋亡小體轉化為典型的脂褐素或其他色素，隨著(zhù)瀉藥的長(cháng)期應用，這些含有色素的巨噬細胞不斷聚集，最終發(fā)展為典型的MC改變。由于巨噬細胞內的脂褐素顆粒大量堆積，嚴重者導致細胞崩解，脂褐素顆粒逐漸擴散到周?chē)Y締組織間質(zhì)中，電鏡檢查可以發(fā)現這一現象。這是目前被大多數學(xué)者認可的MC的發(fā)病機制。組織化學(xué)研究表明，MC色素含有糖脂和糖蛋白成分，支持來(lái)源于凋亡上皮細胞或其代謝產(chǎn)物，而非瀉劑本身，且凋亡上皮細胞數量與MC程度呈正相關(guān)。當然，還有人提出凋亡未必是MC發(fā)生的主要機制。
在結腸的正常黏膜上有不同程度的色素沉著(zhù)，呈棕色、褐色、黑色條紋狀或虎皮狀局限性或彌漫性分布，合并有息肉者呈粉紅色或白色，黏膜下血管網(wǎng)不清楚。光鏡下結腸黏膜上皮細胞大致正常，黏膜下層增厚水腫，固有層內有大量密集或散在分布的巨噬細胞，形態(tài)不規則，胞質(zhì)內充滿(mǎn)色素顆粒，細胞核被遮蓋。有時(shí)巨噬細胞外也可見(jiàn)到色素顆粒，嚴重的結腸黑變病的患者，在黏膜下或腸系膜淋巴結中也可看到含色素顆粒的巨噬細胞及色素顆粒，這時(shí)黑色素染色(Fontana銀染色)陽(yáng)性，鐵染色陰性。電鏡觀(guān)察下黏膜固有層內可見(jiàn)巨噬細胞的數量和體積明顯增加。其胞質(zhì)及周?chē)慕Y締組織中有大量脂褐素沉著(zhù)。在腸壁神經(jīng)叢的無(wú)髓神經(jīng)纖維附近也可見(jiàn)到含有脂褐素顆粒的巨噬細胞，同時(shí)見(jiàn)到成纖維細胞的吞噬現象。