胃切除后吸收不良綜合征

(一)發(fā)病原因
胃切除后影響消化道吸收的病因：
1.胃技能受損與胃排空加快。
2.餐后膽胰分泌不同步。
3.胃切除后小腸腔內若干因素改變可以導致吸收不良綜合征。
(二)發(fā)病機制
1.胃功能受損與胃排空加快　胃切除后胃酸、胃蛋白酶分泌減少、胃排空快，引起食物消化作用減弱，十二指腸旁路，食物直接進(jìn)入小腸，胰膽分泌刺激缺乏或減弱，CCK釋放減少，在近端小腸內容物中膽鹽、脂肪酶、胰蛋白酶濃度降低，食糜與膽鹽、胰酶混合不全，脂肪乳化不足，導致吸收不良。
2.餐后胰、膽分泌不同步　液體試驗餐對胃手術(shù)后病人膽、胰分泌影響研究證明：
(1)胃切除后胃排空加快：正常對照組在液體試驗餐后胃排空需75.3min;BillrothⅠ、Ⅱ胃切除病人只要43.1min、44.3min。
(2)正常對照組在液體試驗餐后20～30min后，近端空腸液中胰蛋白酶濃度從21U/ml升高到50U/ml，并且2h后胰蛋白酶濃度仍維持穩定在高水平;而B(niǎo)illrothⅡ胃切除病人，在液體試驗餐20～30min后，近端空腸液中胰蛋白酶濃度低于正常對照組，禁食空腸消化液中胰蛋白酶濃度，液體試驗餐50min后才開(kāi)始緩慢升高，BillrothⅠ胃切除病人超過(guò)正常對照組。為了排除胃切除后胃排空加快對胰蛋白酶濃度稀釋的影響，給BillrothⅠ、Ⅱ手術(shù)后病人CCK后，再檢測近端空腸消化液中胰蛋白酶濃度，提示BillrothⅠ、Ⅱ手術(shù)后病人近端空腸消化液中胰蛋白酶濃度與正常對照組相同，說(shuō)明胃切除后分泌減低導致空腸消化液中胰蛋白酶濃度降低。
(3)BillrothⅠ、Ⅱ手術(shù)后病人液體試驗餐后近端空腸消化液中膽鹽濃度也低于正常對照組。這種餐后胰膽分泌不協(xié)調構成了胰腺功能相對不足，膽酸鹽濃度降低，導致脂肪、糖類(lèi)、蛋白質(zhì)吸收能力的降低。
3.小腸因素　胃切除后小腸腔內若干因素改變可以導致吸收不良綜合征。這些因素包括：
(1)小腸轉運加快：近端小腸吸收時(shí)間丟失，葡萄糖吸收不良。
(2)小腸乳糖酶缺乏對乳糖耐量減低。
(3)小腸內細菌孳生：
①胃切除后小腸內細菌計數增加：BillrothⅡ胃切除病人小腸內細菌孳生發(fā)生率據統計30%～50%。正常上端空腸內細菌計數104/ml，胃竇切除迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和胃大部分切除后上端空腸內細菌計數108～109/ml。
②胃切除后小腸內細菌種類(lèi)增加：正常空腸只有2～3個(gè)菌株，主要是G+球菌、兼性厭氧乳酸桿菌、非厭氧擬桿菌。胃切除后尤其在盲襻綜合征病人中，在空腸消化液中伴有通常在結腸寄生的多種需氧和厭氧菌。這種小腸生態(tài)環(huán)境的改變與胃切除后胃酸分泌減少，腸道動(dòng)力學(xué)改變，失去了小腸消化期間蠕動(dòng)復合波的清道夫功能有關(guān)。
③小腸內細菌孳生對吸收的影響：小腸內細菌孳生使腸腔內單糖、氨基酸向細胞內主動(dòng)轉運受損。Gianella研究證明胃切除后小腸內細菌孳生，小腸絨毛緣對葡萄糖和亮氨酸轉運功能損害、維生素B12下降。用抗生素可以使這些改變部分得到糾正，證明小腸內細菌孳生對糖類(lèi)、蛋白質(zhì)吸收的負面影響。
④小腸內細菌孳生對膽酸代謝的影響：脂肪及其脂溶性維生素必須與膽鹽構成混合膽鹽微膠粒(bile salt micelle)而吸收。當小腸內細菌過(guò)度孳生時(shí)，小腸內細菌可以將初級膽酸轉化為次級膽酸(即膽酸，脫氧膽酸，鵝脫氧膽酸，石膽酸)，次級膽酸不參與膽鹽微膠粒構形，從而不能形成脂肪酸、甘油一酯、卵磷脂以及膽固醇、脂溶性維生素混合微膠粒(mixed micelle)被吸收，導致脂肪及脂溶性維生素吸收不良。