原發(fā)性巨球蛋白血癥腎損害

(一)發(fā)病原因
巨球蛋白血癥所致的腎損害，主要是由于下列原因：腎臟淋巴樣細胞浸潤;高黏滯血癥;淀粉樣變性;免疫介導的腎小球腎炎，主要是IgM在腎組織中沉積。
WM病因未明，但已有研究發(fā)現該病患者的異常增生B細胞存在細胞表面分子變異及其染色體異常。尚未發(fā)現明顯的誘發(fā)因素，如社會(huì )人口統計學(xué)差異、既往疾病史、藥物史、嗜酒史、特殊職業(yè)史、放射接觸史或家族腫瘤史等。盡管如此，但已有WM呈家族發(fā)病的報告。一家4兄弟，各個(gè)體血清存在抗原性不同的IgM，且各個(gè)體表現不盡相同，如WM、未定性的單克隆免疫球蛋白病(MGUS)、伴有周?chē)窠?jīng)病變的MGUS及原發(fā)性淀粉樣變;另外，12個(gè)親屬中有5個(gè)出現血清免疫球蛋白水平包括IgA、IgG和IgM升高，提示免疫球蛋白合成存在異常。
1.細胞表面標記的變異 細胞表面標記研究提示W(wǎng)M患者在B細胞分化早期階段出現異常，與多發(fā)性骨髓瘤患者出現漿細胞異常有區別。WM細胞表達正常B細胞所有表面抗原(CD19、CD20和CD24)，但大約75%的WM患者只表達一種輕鏈(κ鏈)。與正常B細胞不同的是WM中B細胞常表達CD9、CD10(CALLA)和CD11b，并可能表達CD5。WM中的淋巴細胞、漿細胞和漿細胞樣淋巴細胞均來(lái)源于同一克隆，但其成熟程度不同，且發(fā)現其B細胞在不同的分化階段表達CD45同分異構體是不均一的。
2.染色體異常 WM常見(jiàn)細胞染色體異常，但目前尚未掃描出特異性異常。
(二)發(fā)病機制
大多數WM病人血清單克隆IgM占總蛋白的30%以上，1/3病人的巨球蛋白有冷凝集素的特性。由于血液中存在大量IgM，能使紅細胞、白細胞及血小板黏附，形成高黏滯血癥。雖然IgG型和IgA型多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，IgG在血漿中聚集及IgA共價(jià)連接成多聚體，亦可發(fā)生高黏滯血綜合征，但遠較原發(fā)性巨球蛋白血癥為少見(jiàn)。一般認為血漿中異常免疫球蛋白濃度超過(guò)50g/L者易發(fā)生血高黏滯綜合征。WM病人常見(jiàn)嚴重的高黏滯血綜合征，是引起全身癥狀的重要原因，亦是引起腎損害的重要原因。巨球蛋白血癥所致的腎損害的主要機制有以下幾方面：
1.腎臟淋巴樣細胞浸潤 WM腎內淋巴樣細胞浸潤達50%～60%，但腎小管內管型形成和“骨髓瘤腎”很少見(jiàn)到。而較IgG型多發(fā)性骨髓瘤患者，腫瘤細胞浸潤腎臟的發(fā)生率為高，一般大于30%。
2.高黏滯血癥 WM中幾乎所有患者在病程的某一階段可出現高黏滯血癥和高容量血癥的癥狀和體征。與之相比，在IgG型多發(fā)性骨髓瘤患者中僅4.2%發(fā)生高黏滯血癥，兩者的明顯差異可能與IgM主要在血管內沉積有關(guān)，IgG僅40%沉積于血管內;其次與IgM的形狀和結構也有關(guān)聯(lián)。
3.淀粉樣變性 WM患者很少發(fā)生淀粉樣變，在器官浸潤方面，原發(fā)性淀粉樣變與骨髓瘤相關(guān)的淀粉樣變兩者無(wú)明顯區別。一般認為，同時(shí)有骨髓瘤和淀粉樣變的患者預后差，平均生存期低于12個(gè)月。當化療使病情緩解后，可延長(cháng)患者生存時(shí)期，淀粉樣變可逐漸消退。
4.免疫介導的腎小球腎炎 WM患者往往并發(fā)腎小球病變。在有些患者中，可檢測出與免疫復合物腎炎相關(guān)的冷球蛋白。巨球蛋白血癥患者中40%以下可發(fā)現大量IgM在內皮下沉積。