硬脊膜外膿腫

(一)發(fā)病原因
絕大多數(shù)為繼發(fā)性。其原發(fā)感染灶可為鄰近或遠(yuǎn)隔部位之瘡、癤腫或蜂窩織炎等化膿灶，或?yàn)楦髋K器感染，如肺膿腫、卵巢膿腫、腹膜炎等。也可為全身敗血癥的并發(fā)癥。發(fā)病部位與解剖特點(diǎn)有密切關(guān)系。硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜兩層結(jié)構(gòu)形成。硬脊膜外腔內(nèi)充滿富含脂肪的疏松結(jié)締組織和靜脈叢，硬脊膜前方此兩層緊密相連，并與脊柱后縱韌帶接觸，實(shí)際上無腔隙存在。硬脊膜外組織主要在背側(cè)方和外側(cè)方，自頸以下間隙漸增大，胸4～8之間的腔隙達(dá)0.5～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙漸變狹窄，故病變部位以脊髓的背側(cè)、胸腰段最常見，極少發(fā)生在上胸段和頸段。
感染途徑主要有：
1.血源性感染 致病菌由附近或遠(yuǎn)隔感染灶經(jīng)血液而至硬脊膜外腔。
2.感染直接蔓延 從脊柱周圍化膿性感染灶直接擴(kuò)散而來，如脊柱化膿性骨髓炎、骶尾部瘺管感染等。
3.直接進(jìn)入 如與脊柱相連通的開放性外傷，腰椎穿刺或硬脊膜外阻滯造成感染。
4.隱源性感染途徑不明。
常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、鏈球菌、假單胞菌、傷寒桿菌等，也偶為真菌，如放線菌、芽生菌等。
(二)發(fā)病機(jī)制
病菌侵入硬脊膜外間隙后，在富于脂肪和靜脈叢組織的間隙內(nèi)形成蜂窩織炎，有組織充血、滲出和大量白細(xì)胞浸潤，進(jìn)一步發(fā)展為脂肪組織壞死、硬脊膜充血、水腫，膿液逐漸增多而擴(kuò)散，形成膿腫。膿腫主要位于硬脊膜囊的背側(cè)和兩側(cè)，很少侵及腹側(cè)。上下蔓延的范圍可達(dá)數(shù)個(gè)節(jié)段，在個(gè)別情況下可累及椎管全長，甚至向顱內(nèi)擴(kuò)散。膿腫多為單發(fā)，少數(shù)病例有多個(gè)散在小膿腔與一個(gè)主要膿腔相溝通。膿腫的形式和動(dòng)態(tài)改變與致病菌、機(jī)體和局部組織的免疫反應(yīng)、硬脊膜外腔的解剖特點(diǎn)、血管和淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。呼吸運(yùn)動(dòng)和血管搏動(dòng)可使椎管內(nèi)負(fù)壓差增大，這對炎癥通過血管或淋巴系統(tǒng)向硬脊膜外腔擴(kuò)散具有“吸引”作用。而頭和軀干的伸曲活動(dòng)所引起的脊髓和硬脊膜的移動(dòng)性，則為膿腫上下擴(kuò)散創(chuàng)造有利條件。后期由于膿液逐漸吸收，結(jié)締組織增生而最終形成肉芽組織。膿腫除直接機(jī)械性壓迫脊髓外，還可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供發(fā)生障礙，最后引起脊髓軟化，造成不可逆性損害。根據(jù)炎癥的病理形態(tài)，硬脊膜外膿腫可分為：
1.急性型 全部為膿液。
2.亞急性型 膿液與肉芽組織并存。
3.慢性型 以炎性肉芽組織為主。
臨床上以亞急性型和慢性型多見，急性型少見。