譫妄

(一)發(fā)病原因
常見(jiàn)病因分類(lèi)：
1.代謝障礙 是譫妄的最常見(jiàn)病因。幸好，上述的體檢及實(shí)驗室檢查就可篩選出大多數后天性代謝紊亂。因為會(huì )威脅生命及留下持久后遺癥，一些情況(特別是缺氧和低血糖)必須立即考慮。也要重視脫水，水及電解質(zhì)紊亂。鈣及鎂的紊亂，電解質(zhì)水平的快速改變，對譫妄的發(fā)展來(lái)說(shuō)與其絕對值同樣是一重要因素。例如，有的人能耐受慢性的鈉水平115mmol/L或更少，但是如果很快下降到這一水平就能促成譫妄、癲癇發(fā)作甚或腦橋中央髓鞘溶解。由心臟輸出或心力衰竭引起的低灌注是導致譫妄的另一常見(jiàn)病因。也要重視其他主要臟器的功能衰竭，如肝及腎功能衰竭，包括一些不常見(jiàn)病因的可能性;如未探測到的門(mén)腔靜脈短路，釋放脂肪酸的急性胰腺炎、內分泌功能失調引起的譫妄常見(jiàn)突出的情感性癥狀，如甲亢及Cushing綜合征。譫妄偶由毒素引起，包括工業(yè)劑，污染物，重金屬如鉛、汞、鉍、砷、金、鉈及鋅。其他要注意的還有先天代謝異常如急性間歇性卟啉病。最后，特別重要的是重視硫胺素(維生素B1)缺乏，對酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者，必須立即給予硫胺素注射，以避免因使用葡萄糖而誘發(fā)Wernicke腦病。
2.藥物中毒及戒斷 亦是譫妄最常見(jiàn)的病因。譫妄特別可以發(fā)生在具有抗膽堿能性質(zhì)的藥物，包括許多不用醫生處方就能買(mǎi)到的藥、抗組胺藥、抗抑郁藥及抗精神病藥、抗膽堿能藥中毒的病人表現發(fā)熱、瞳孔擴大、口干、面紅及意識模糊。其他與譫妄有關(guān)的藥，特別在老年人是鎮靜安眠藥、麻醉性止痛藥及組胺-2受體阻滯藥。
帕金森病患者中，抗震顫麻痹藥可引起譫妄，以幻覺(jué)及妄想突出。皮質(zhì)類(lèi)固醇精神病，是指服相當40mg/d或以上劑量潑尼松而發(fā)生譫妄者。皮質(zhì)類(lèi)固醇的行為效應常以欣快及輕躁狂起病，而發(fā)生過(guò)度活動(dòng)性譫妄。任何做鞘內注射的藥物，如碘葡酰胺，也傾向于誘發(fā)意識模糊行為。藥物戒斷綜合征能由多種藥引起，包括巴比妥類(lèi)、其他弱安定劑、鎮靜安眠藥、苯丙胺、可卡因及海洛因(二醋嗎啡)，還有酒精。戒酒后72～96h開(kāi)始出現震顫譫妄，有嚴重躁動(dòng)、震顫、出汗、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱及恐怖的視幻覺(jué)。
3.感染 感染及發(fā)熱常常引起譫妄。其主要的病因為尿路感染、肺炎及敗血癥。散發(fā)性腦炎和腦膜腦炎的重要病原是單純皰疹病毒。艾滋病患者可出現譫妄，HIV本身及機會(huì )性感染均可成為致病因素，免疫損害病人感染的危險性最大。任何感染懷疑應及時(shí)做尿、痰、血及腦脊液培養。
4.卒中 譫妄是任何急性卒中的非特異性后果，但腦梗死后意識模糊常在24～48h內消失。持久性譫妄可由特異性卒中包括右大腦中動(dòng)脈閉塞損及額部及后頂區，以及大腦后動(dòng)脈閉塞導致雙側或左側枕顳區(梭狀回)病變引起。后一病變常涉及右半球,可緩慢進(jìn)展及導致躁動(dòng)、視野改變甚至Anton(否認視覺(jué)缺失)綜合征。大腦前動(dòng)脈閉塞或前交通動(dòng)脈瘤破裂累及扣帶回前部與膈區后，也可發(fā)生譫妄。
其他腦血管病包括高度雙側頸動(dòng)脈狹窄、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下隙出血，以及中樞神經(jīng)系統血管炎如系統性紅斑狼瘡、顳動(dòng)脈炎及Behcet病也可出現譫妄，偏頭痛病人尤其兒童可出現譫妄，必須強調短暫腦缺血發(fā)作(TLA)，即使椎基底動(dòng)脈供血不足也很少發(fā)生譫妄。
5.癲癇 在3種情況下，癲癇異常腦電活動(dòng)與譫妄有聯(lián)系。
(1)發(fā)作期：失神持續狀態(tài)、復雜部分性發(fā)作持續狀態(tài)、無(wú)抽搐的強直狀態(tài)或周期性偏側癇樣放電(PLEDs)。
(2)發(fā)作后：復雜部分發(fā)作或強直陣攣發(fā)作后。
(3)發(fā)作間期：包括癲癇性譫妄，表現為易激惹、躁動(dòng)及情感癥狀與即將發(fā)作有關(guān)。
6.圍手術(shù)期病因 圍手術(shù)期病人譫妄的原因為多因素性。圍手術(shù)期因素包括殘余麻醉劑及藥物的效應，特別是術(shù)前用抗膽堿能藥;術(shù)后缺氧，圍手術(shù)期低血壓、電解質(zhì)平衡紊亂;感染;心理壓力。手術(shù)后譫妄可在任何時(shí)候起病，但在術(shù)后第3天明顯而第7天減輕，但也可持續較長(cháng)時(shí)間。
60歲以上病人經(jīng)受心臟及眼部手術(shù)者特別危險。譫妄發(fā)生于30%的開(kāi)放心臟或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人，附加因素為術(shù)后心輸出量減少及心肺分流時(shí)間過(guò)長(cháng)，增加了微栓塞的危險。白內障手術(shù)有7%的患者發(fā)生急性意識模糊狀態(tài)，可能起因于感官剝奪。
7.其他病因 通常癡呆、Lewy體病、帕金森病和神經(jīng)影像上有腦萎縮及皮質(zhì)下缺血性改變的病人特別容易發(fā)生譫妄，顱腦外傷中的腦震蕩、腦挫傷、顱內血腫等均可導致譫妄。而且，老年人硬膜下血腫可僅有輕微甚至無(wú)頭部外傷史，幕上生長(cháng)快的腫瘤伴顱內壓增高者，特別容易引起譫妄。副癌過(guò)程產(chǎn)生邊緣葉腦炎及多灶性白質(zhì)腦病、急性脫髓鞘病、彌散性多灶病變、交通性或非交通性腦積水等，均可導致譫妄。短暫性全面遺忘病人開(kāi)始有譫妄，繼而出現不成比例的順行性遺忘，發(fā)病前數小時(shí)的逆行性遺忘24h好轉。Werncke腦病患者有譫妄、動(dòng)眼麻痹、眼震、共濟失調及常留下殘余的遺忘癥(Korsakoff精神病)。
老年人骨折常有譫妄，50%髖部骨折住院病人有譫妄。骨科病人疑有脂肪栓塞者應查尿、痰或腦脊液中脂肪。血液病中貧血、血小板減少及彌散性血管內凝血(DIC)可導致譫妄。最后，中暑、電擊傷、高溫等也可為譫妄的病因。
(二)發(fā)病機制
譫妄屬于意識內容的改變，譫妄的病理基礎是整個(gè)大腦皮質(zhì)功能的障礙。顱內外各種病變只要累及非特異性上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統的任何一個(gè)環(huán)節，都可導致不同程度的意識障礙。
意識障礙的病理生理基礎可以是腦干或大腦皮質(zhì)重要部位的機械性破壞或是腦代謝過(guò)程的全面損害所致;代謝源性意識障礙可因能量底物的運送障礙(低氧、缺血、低血糖)，或者神經(jīng)細胞膜的神經(jīng)生理反應發(fā)生改變(藥物或酒精中毒、癲癇或急性頭部外傷)所致。
譫妄狀態(tài)時(shí)可以發(fā)現“注意”的心理品質(zhì)缺陷;“注意”就是心理活動(dòng)對一定事物的指向和集中。指向性和集中性正是“注意”的2個(gè)特點(diǎn)。
注意的心理品質(zhì)有4項非常重要，即：①注意的穩定性是指在一定事物上注意所能持續的時(shí)間。②注意的范圍是指人們在同一時(shí)間內能知覺(jué)到的對象的數量。③注意的分配是指在同一時(shí)間內注意分配到2種或幾種不同的動(dòng)作上。④注意的轉移是指有目的地、及時(shí)地把注意從一個(gè)對象轉移到另一個(gè)對象。
對譫妄的第2種解釋是神經(jīng)遞質(zhì)的改變，特別是膽堿能系統。抗膽堿能藥物能誘發(fā)譫妄，譫妄經(jīng)使用擬膽堿藥物如毒扁豆堿可以逆轉，再者，膽堿能神經(jīng)元通過(guò)腦橋和基底部前腦投射到皮質(zhì)，并使皮質(zhì)神經(jīng)元對其他輸入更有反應。乙酰膽堿減少導致額葉皮質(zhì)中灌流減低。此外，低血糖、低血氧及其他代謝性改變可不同程度地影響乙酰膽堿調控功能。