頸部淋巴結轉移癌

(一)發(fā)病原因
頸淋巴轉移癌與其解剖特點(diǎn)有著(zhù)重要關(guān)系。頸深淋巴結位于頸深部包圍筋膜 (investing fascia)和錐前筋膜(prevertebral fascia)間，共有10組，約300余個(gè)。淋巴結周?chē)@有頸動(dòng)脈、神經(jīng)、肌肉及頸部臟器等。
頸部淋巴是全身淋巴的總匯區,全身淋巴液均可經(jīng)此處引流。如鼻咽部淋巴引流經(jīng)咽后外側淋巴結匯入頸內靜脈上組淋巴結;口底部淋巴管進(jìn)入頦下淋巴結，然后匯入頜下淋巴結及頸深淋巴結;胸腹腔管液匯入胸導管，然后引流至鎖骨上淋巴結等。因此全身的癌腫一經(jīng)侵犯淋巴系統，均有可能轉移至頸淋巴。腫癌轉移至頸淋巴常通過(guò)3種途徑：
1.從淋巴管轉移，最常見(jiàn)。
2.循血行轉移至淋巴結的被膜及小梁的血管中。
3.癌瘤(如涎腺及甲狀腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴結。
由于頸部各組淋巴結之間有輸出或輸入淋巴管互相聯(lián)系，故某組淋巴結發(fā)生轉移，可相繼侵。
為方便表述淋巴結分布，1991年美國發(fā)表了頸淋巴結臨床分區和亞區的劃分，被各國醫師廣泛應用。
Ⅰ區：包括頦下區及頜下區淋巴結。
ⅠA：頦下區，無(wú)臨床重要性。
ⅠB：頜下區，為口腔腫瘤轉移所在。
Ⅱ區：頸內靜脈淋巴結上區，即二腹肌下，相當于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側緣，后界為胸鎖乳突肌后緣。
ⅡA：頸內靜脈淋巴結，為頭頸腫瘤主要淋巴引流集中區域，是第1站前哨淋巴結。
ⅡB：位置在后上，被胸鎖乳突肌覆蓋，這部分淋巴結常常是鼻咽癌的轉移處。外科頸清掃術(shù)后復發(fā)也常在此處。
Ⅲ區：頸內靜脈淋巴結中區。從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處，前后界與Ⅱ區同。
Ⅳ區：頸內靜脈淋巴結下區。從肩胛舌骨肌到鎖骨上，前后界與Ⅱ區同。
Ⅴ區：包括枕后三角區淋巴結(或稱(chēng)副神經(jīng)淋巴鏈)及鎖骨上淋巴結。前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨。
ⅤA：脊副神經(jīng)淋巴結
ⅤB：鎖骨上淋巴結。
一般臨床處理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入討論鎖骨上淋巴結問(wèn)題，應該分開(kāi)。
Ⅵ區：內臟周?chē)馨徒Y(或稱(chēng)前區)，包括環(huán)甲膜淋巴結、氣管周?chē)?喉返神經(jīng))淋巴結、甲狀腺周?chē)馨徒Y。有人把咽后淋巴結也歸屬這一區。該區兩側界為頸總動(dòng)脈和頸內靜脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。
Ⅶ區：上縱隔淋巴結。因喉癌、食管癌及甲狀腺癌可以轉移至此，故有人建議將上縱隔淋巴結列為Ⅶ區。
(二)發(fā)病機制
1.轉移淋巴結與原發(fā)灶的關(guān)系 腫瘤的頸淋巴結轉移通常首發(fā)在前哨淋巴結(或稱(chēng)第1站淋巴結)，而且往往體積最大。其中95%為單側(一般為同側)淋巴結受累。但是軟腭和韋氏環(huán)的腫瘤可向雙側頸淋巴結轉移，特別是鼻咽癌這種傾向性更為明顯。會(huì )厭癌有時(shí)原發(fā)癥狀不明顯，患者常以頸內靜脈淋巴結上組(Ⅱ區)腫大就診;口腔癌可轉移至頜下和頦下淋巴結，而鼻咽、下咽和喉癌極少出現此處淋巴結轉移;頸內靜脈淋巴結上組及后組(ⅡB區)主要引流來(lái)自鼻咽、口咽的淋巴液;頸后三角VA區的淋巴結轉移主要來(lái)自鼻咽、少部分來(lái)自口咽和枕部皮膚腫瘤，而VB區主要為鎖骨上轉移，應探尋胸腹腔器官原發(fā)灶;頸前淋巴結轉移多見(jiàn)于喉癌(聲門(mén)下型)、梨狀窩癌、甲狀腺癌、食管癌(上段)和氣管腫瘤。一般情況下，頭頸部腫瘤的淋巴結轉移是按照淋巴引流方向進(jìn)行的，但應該注意的是，2%～10%的頸淋巴結轉移為跳躍性轉移。表2列舉了頸部淋巴結淋巴引流來(lái)源，便于查找原發(fā)灶。
2.病理類(lèi)型與原發(fā)灶關(guān)系(表3)
(1)原發(fā)于頭頸部的轉移癌：大多為鱗狀細胞癌，尤其多見(jiàn)高分化及中等分化類(lèi)型，主要來(lái)自口腔、鼻竇、喉及咽等處癌瘤。低分化癌主要來(lái)自鼻咽，少數亦可來(lái)自舌根及梨狀窩。腺癌則以原發(fā)甲狀腺較多，常呈較典型的甲狀腺乳頭狀腺癌結構，少數亦可來(lái)自涎腺或鼻腔等處.惡性淋巴瘤較少，原發(fā)多系咽扁桃體、腭扁桃體、舌根等咽淋巴環(huán)區，亦可為全身性惡性淋巴瘤的頸部表現。惡性黑色素瘤多來(lái)自頭頸部皮膚，尤其發(fā)際頭皮，少數來(lái)自口腔、鼻腔黏膜或眼部。
(2)原發(fā)于胸、腹以及盆腔等處的轉移癌：以腺癌居多，多來(lái)自乳腺、胃、結腸、直腸，少數來(lái)自前列腺、肝、胰、子宮、卵巢及腎臟等。鱗狀細胞癌較少，大多來(lái)自食管、肺，小細胞癌則主要來(lái)自肺。
(3)原發(fā)部位不明的轉移癌：有兩種情況：一為初診時(shí)未能發(fā)現原發(fā)灶，經(jīng)3月至數年后終于查見(jiàn)，此類(lèi)病例約占1/3;另為始終未能發(fā)現，甚至尸檢亦未能找到原發(fā)灶。此類(lèi)轉移癌多數為鱗狀細胞癌，少數為低分化癌、腺癌、惡性黑色素瘤及其他類(lèi)型癌。
3.腫瘤分化程度與原發(fā)灶的關(guān)系 除韋氏環(huán)的腫瘤以低分化或未分化癌外，其他部位的頭頸部腫瘤均以分化較好的癌多見(jiàn)。我國是鼻咽癌高發(fā)地區，初診時(shí)以頸部腫塊為主訴的占鼻咽癌患者的45%～55%，而確診時(shí)實(shí)際淋巴結轉移率可達70%以上。80%～85%的鼻咽癌為低分化癌。因此，對于上頸部轉移性低分化癌(特別是淋巴濾泡癌)應首先仔細檢查鼻咽部，并行鼻咽活檢。有報道，鏡檢加活檢發(fā)現原發(fā)腫瘤位于鼻咽和下咽占20%～40%，也有報道，原發(fā)腫瘤位于扁桃腺和舌根約占82%。