髓母細胞瘤

(一)發(fā)病原因
近來(lái)的研究認為髓母細胞瘤由原始神經(jīng)干細胞演化而成，此類(lèi)細胞有向神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞等多種細胞分化的潛能，屬原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(PNETs)，是一種神經(jīng)母細胞瘤，其位于后顱窩者又專(zhuān)稱(chēng)為髓母細胞瘤。后顱窩中線(xiàn)處的髓母細胞瘤來(lái)源于后髓帆中向外顆粒層分化的室管膜增殖中心的原始細胞，這些細胞可能在出生后數年仍然存在。而偏于一側生長(cháng)的髓母細胞瘤則發(fā)生于小腦皮質(zhì)的胚胎顆粒層，這層細胞位于軟膜下小腦分子層表層，此層細胞在正常情況下于出生后1年內消失，這可能是髓母細胞瘤多見(jiàn)于兒童的原因之一。有人認為在大齡兒童及成人腫瘤主要來(lái)源于前者，而小齡兒童髓母細胞瘤則來(lái)源于后者。
(二)發(fā)病機制
腫瘤位于小腦蚓部者約占80%，多數突向第四腦室生長(cháng)，年齡較大者(13～15歲)少數位于小腦半球，有人解釋髓母細胞瘤來(lái)源于髓帆增殖中心，而大齡者可由小腦外顆粒層細胞殘余發(fā)展而來(lái)。極少數腫瘤可經(jīng)枕大孔向下發(fā)展到上頸髓椎管(即腦內下降型枕大孔區腫瘤)。腫瘤高度惡性，常有瘤細胞脫落沿腦脊液播散轉移，可種植到馬尾、脊髓或大腦表面、腦室等處，有人統計發(fā)生腦脊髓轉移者占12%～46%。
1.發(fā)病機制 目前根據某些腫瘤發(fā)病特點(diǎn)、病理以及一些基礎實(shí)驗研究，提出幾種學(xué)說(shuō)。
(1)遺傳學(xué)說(shuō)：在神經(jīng)外科領(lǐng)域中，某些腫瘤具有明顯的家族傾向性，如視網(wǎng)膜母細胞瘤、血管網(wǎng)織細胞瘤、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤等，一般認為它們均為常染色體顯性遺傳性腫瘤，外顯率很高。細胞及分子生物學(xué)研究表明，26%～45%髓母細胞瘤中有17號染色體短臂(17p)的丟失。然而，盡管在17p上有抑癌基因p53，進(jìn)一步研究表明髓母細胞瘤與p53基因的突變或丟失無(wú)明顯相關(guān)性，與髓母細胞瘤相關(guān)的癌基因及抑癌基因的改變仍不明確。
(2)病毒學(xué)說(shuō)：實(shí)驗研究表明，一些病毒包括DNA病毒和RNA病毒，若接種于動(dòng)物腦內可誘發(fā)腦瘤。
(3)理化學(xué)說(shuō)：物理因素中被確認的具有致腫瘤可能的是放射線(xiàn)，已有許多關(guān)于頭顱放療后引起顱內腫瘤的報道。在化學(xué)因素中，多環(huán)芳香碳氫化合物和硝酸化合物，如甲基膽蒽、苯并比、甲基亞硝脲、亞硝基哌啶，在一些動(dòng)物實(shí)驗中都可誘發(fā)腦瘤。
(4)免疫抑制學(xué)說(shuō)：器官移植免疫抑制劑的應用，會(huì )增加顱內或外周腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。
(5)胚胎殘余學(xué)說(shuō)：顱咽管瘤、上皮樣及皮樣囊腫、畸胎瘤、脊索瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內的胚胎組織，這些殘余組織具有增殖分化的潛力，在一定條件下可發(fā)展為腫瘤。
2.病理學(xué)方面 髓母細胞瘤多為實(shí)質(zhì)性，呈灰紫色或粉紅色，質(zhì)地較脆軟，呈浸潤性生長(cháng)，多數有假包膜，瘤內有時(shí)可有壞死和出血，有鈣化或囊變者罕見(jiàn)。大齡組腫瘤發(fā)生在小腦半球者明顯多于小齡組，髓母細胞瘤可生長(cháng)于一側小腦半球內。腫瘤絕大部分發(fā)生在小腦蚓部并充滿(mǎn)第四腦室，多數對第四腦室底形成壓迫，僅少數腫瘤侵入第四腦室底部。腫瘤向上發(fā)展可梗阻導水管，極少數病例可突入導水管而達第三腦室后部。腫瘤向下可充滿(mǎn)枕大池，少數經(jīng)枕大孔延伸進(jìn)入椎管。
顯微鏡下觀(guān)察，細胞密集排列，常呈圓形、橢圓形、長(cháng)橢圓形或近錐體形，細胞間有神經(jīng)纖維。腫瘤細胞胞質(zhì)極少，大多數成裸核細胞，細胞大小一致，少量可呈菊花形結構，但多數細胞無(wú)特殊排列。細胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)極為豐富，著(zhù)色濃染，核分裂象多見(jiàn)。腫瘤內只含有散在于腫瘤細胞間的毛細血管，纖維成分極少，可看到單個(gè)瘤細胞壞死，而很少見(jiàn)到火片壞死和出血病灶。腫瘤內不同程度地形成假玫瑰花結節。形成假玫瑰花結節的瘤細胞呈長(cháng)形，結節中無(wú)血管或真正的管腔，周?chē)鸀榄h(huán)行嗜酸性的纖維突觸，為神經(jīng)母細胞分化的標志。腫瘤血管基質(zhì)由管壁很薄的血管組成，有時(shí)可有內皮細胞的增生。髓母細胞瘤發(fā)生在小腦半球內者，細胞間含有多量網(wǎng)狀纖維，比較硬韌，邊界亦較清楚，稱(chēng)之為“促纖維增生型髓母細胞瘤”，也稱(chēng)為“硬纖維型髓母細胞瘤”，此種預后較通常的髓母細胞瘤稍好。
髓母細胞瘤可向神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞、少枝膠質(zhì)細胞分化，少數可多向分化，部分成為多纖維型。髓母細胞瘤中約20%為成結締組織性變異型，常見(jiàn)于大齡兒童或成人。曾有報道髓母細胞瘤治療后分化為成熟的星形細胞瘤和室管膜瘤。由于髓母細胞瘤呈多能分化的特性，文獻中甚至有向髓肌母細胞瘤分化的報道。
電鏡下腫瘤細胞之間有交錯的細胞突起鑲嵌排列，稱(chēng)為“神經(jīng)氈樣綠洲排列”。瘤細胞呈圓形、多角形，相鄰細胞相互緊密壓擠、扭曲，呈特征性壓鑄模式。突起小而少，成疏電子性，細胞小氣缺乏，但縱向的20mm微管常見(jiàn)。有時(shí)可見(jiàn)胞體排列成外環(huán)狀，中心為實(shí)性，被交錯的突起充填，微絨毛和纖毛缺乏。細胞罕見(jiàn)有連接結構，部分胞質(zhì)的局限性致密增厚。胞核大，可出現深陷溝裂，使核呈特殊的多葉狀。染色質(zhì)為細顆粒，偶有外周位的核仁。髓母細胞瘤可表現神經(jīng)節細胞性分化和神經(jīng)膠質(zhì)分化傾向，前者電鏡下有軸突雛形形成，微管結構顯著(zhù)，偶見(jiàn)空心或實(shí)心小泡，個(gè)別可見(jiàn)突觸樣小泡形成;后者在核周?chē)屯黄饍扔谐墒亩坦赡z質(zhì)絲組成。神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞分化被看成是腫瘤細胞保持正常髓母細胞雙向分化潛能的表現。
3.分類(lèi) 中樞神經(jīng)系統顱內腫瘤分類(lèi)方法很多，比較具有代表性的主要有以下幾種，見(jiàn)表1。Bailey和Cushing的分類(lèi)能反映腫瘤組織的來(lái)源及惡性程度，長(cháng)期以來(lái)被世界多數地區的神經(jīng)外科和病理科所采用。在此基礎上衍生出一些新的分類(lèi)方法，如Kernohan的Ⅰ-Ⅳ級分類(lèi)法，Russell的膠質(zhì)瘤分類(lèi)。較有影響的是Kernohan提出將膠質(zhì)瘤，包括星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、室管膜瘤和神經(jīng)源腫瘤等，按其分化程度分為Ⅰ-Ⅳ級，根據這個(gè)分類(lèi)似乎能夠容易地判斷腫瘤的發(fā)展和病人的預后，因此受到臨床醫師歡迎，在國內國際上使用多年。但此分類(lèi)法也有缺陷，如同一腫瘤在不同部位，細胞分化即可不同，有些混合瘤無(wú)法分級，而有些腫瘤分級意義不大。在此基礎上世界衛生組織制定了新的分類(lèi)法，其特點(diǎn)是分類(lèi)細致，包括了顱內發(fā)生的各種腫瘤類(lèi)型，吸收了既往各種分類(lèi)的特點(diǎn)和長(cháng)處，既反應了腫瘤的形態(tài)學(xué)，又表明腫瘤的來(lái)源，并采用間變這一概念，可認為是目前最好的分類(lèi)。
腫瘤細胞可隨腦脊液播散至蛛網(wǎng)膜下腔或轉移至顱外，可達11%～43%。瘤組織呈灰紅或紫紅色，質(zhì)軟、易碎，邊界不清。鏡下腫瘤細胞密集，核呈圓形或橢圓形，深染，多有核分裂，胞質(zhì)及間質(zhì)較少，有的呈假菊形團排列。