老年人原發(fā)性肝癌

(一)發(fā)病原因
原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制尚未完全肯定，可能與多種因素的綜合作用有關(guān)。根據多年研究，肝癌的發(fā)病可能與如下因素有關(guān)。
1.病毒性肝炎 研究發(fā)現乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險因素。
①肝癌患者血清中，乙型肝炎標志物高達90%以上;
②肝癌高發(fā)區HBsAg陽(yáng)性者發(fā)生肝癌機會(huì )比陰性者高6～50倍;
③分子生物學(xué)研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%;
④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細胞的基因表達與癌變可能有關(guān)。乙型肝炎病毒引起肝細胞損害繼而發(fā)生增生或不典型增生，從而對致癌物質(zhì)敏感，在多病因參與和多階段的發(fā)病過(guò)程中可能有多種基因發(fā)生改變，即一群原癌基因被激活為癌基因，以及1個(gè)或多個(gè)抗癌基因失活，引起細胞生長(cháng)失控，持續增殖，導致癌變。丙型肝炎病毒感染與肝癌也有一定關(guān)系。
2.肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化者約50%。病理檢查發(fā)現，肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結節性肝硬化。
3.黃曲霉病毒 動(dòng)物實(shí)驗證明，被黃曲霉菌污染的玉米和花生都能致肝癌，這是由于黃曲霉素的產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強烈的致癌作用。流行病學(xué)調查發(fā)現在糧食受黃曲霉毒素B1污染嚴重的地區，肝癌發(fā)病率也較高。提示黃曲霉毒素可能是某些地區肝癌高發(fā)的原因。
4.飲用水污染 肝癌高發(fā)區啟東報道，飲溝塘水者肝癌發(fā)病率明顯高于飲用井水者。調查發(fā)現池塘中生長(cháng)的藍綠藻是強致癌植物，肝癌發(fā)生與此有關(guān)。
5.其他化學(xué)致癌物 一些化學(xué)物質(zhì)，如亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、酒精、有機氯農藥等。
6.遺傳因素 在肝癌高發(fā)區，有時(shí)出現家族聚集現象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌患病率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。
7.其他 微量元素、中華分枝睪血吸蟲(chóng)、酒精等。在肝癌高發(fā)區發(fā)現水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低。中華分枝睪血吸蟲(chóng)可刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細胞癌。
(二)發(fā)病機制
原發(fā)性肝癌的4/5為肝細胞肝癌，1/5為膽管細胞癌，兩者混合的肝癌罕見(jiàn)。
1.分型
(1)大體形態(tài)分型：
①塊狀型：最多見(jiàn)。癌塊直徑在5cm以上，大于10cm者稱(chēng)巨塊，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長(cháng)。腫塊邊緣可有小的衛星灶。此類(lèi)癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂。
②結節型：為大小和數目不等的癌結節，一般直徑不超過(guò)5cm左右。結節多數在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。此型又可分為單結節、多結節和融合性結節3個(gè)亞型。
③彌漫型：癌結節較小，有米粒至黃豆大小的癌結節散布全肝，肉眼不易與肝硬化區別，肝大不明顯，甚至反可縮小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少見(jiàn)。
④小癌型：孤立的直徑小于3cm的癌結節或相鄰兩個(gè)癌結節直徑之和小于3cm者稱(chēng)為小肝癌。患者無(wú)臨床癥狀，但血清AFP陽(yáng)性，腫瘤切除后AFP降至正常。
(2)細胞分型：
①肝細胞型：最多見(jiàn)，主要特點(diǎn)是癌細胞類(lèi)似正常細胞，但細胞大小不一。癌細胞由肝細胞發(fā)展而來(lái)，此型約占肝癌的90%。癌細胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富。癌細胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。癌細胞有向血竇內生長(cháng)的趨勢。纖維板層樣癌是新近注意的一類(lèi)型肝細胞癌，包繞癌巢有板層狀纖維，手術(shù)切除率高，以年輕人多，預后較普通型肝癌為好。
②膽管細胞型：由膽管細胞發(fā)展而來(lái)，此型少見(jiàn)。癌細胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少。
③混合型：上述二型同時(shí)存在，或呈過(guò)渡形態(tài)，既不完全像肝細胞，又不完全像膽管細胞，此型更少見(jiàn)。
2.轉移途徑
(1)血行轉移：
①肝內轉移：肝內血行轉移發(fā)生最早，也最常見(jiàn)，可侵犯門(mén)靜脈分支形成癌栓，癌栓脫落后在肝內引起多發(fā)性轉移灶，如門(mén)靜脈的干支有癌栓阻塞，可引起門(mén)靜脈高壓和頑固性腹水。
②在肝外轉移中，以肺轉移率最高。肝靜脈發(fā)生瘤栓后，可向上延伸到下腔靜脈，甚至達右心腔，或較小的瘤栓脫落入肺動(dòng)脈引起肺小動(dòng)脈栓塞而形成轉移灶。血行轉移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。
(2)淋巴轉移：局部轉移至肝門(mén)淋巴結的最多，也可至主動(dòng)脈旁淋巴結、鎖骨上淋巴結、胰、脾。
(3)種植轉移：少見(jiàn)，從 肝脫落的癌細胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊。
3.肝癌分級 目前常用的是Edmondson 4級分級法：
Ⅰ級：為高分化，肝癌細胞形態(tài)與正常肝細胞相似。
Ⅱ級：肝癌細胞形態(tài)接近正常肝細胞，但有輕度異型，核漿比例增大，核分裂增多。腺泡結構常見(jiàn)，其中可見(jiàn)膽汁。
Ⅲ級：肝癌細胞有明顯的異形，核大而不規則，核漿比例明顯增大，巨細胞多見(jiàn)，膽汁較少。
Ⅳ級：癌細胞形態(tài)變異甚大，常有較多的梭形細胞，胞質(zhì)少，核漿比例顯著(zhù)增大，核仁不明顯，細胞排列紊亂，無(wú)一定的結構。