顱內轉移瘤

(一)發(fā)病原因
在男性中原發(fā)灶以肺癌為最多，女性中通常認為以乳腺癌為最多，除肺及乳房(女性)外，較常見(jiàn)的原發(fā)灶所在臟器及部位有消化道、泌尿道、子宮、卵巢、皮膚、前列腺、甲狀腺、骨骼等。轉移灶主要位于腦內，少數可見(jiàn)于顱骨及腦膜。腦膜的轉移多為在硬腦膜內面及軟腦膜上的彌漫性分布。
近年來(lái)對腫瘤轉移的分子生物學(xué)機制研究十分活躍。腫瘤轉移由一系列復雜的生物學(xué)事件組成，大致經(jīng)過(guò)以下過(guò)程：①基因活化、擴增、缺失或抑制基因失活;②新生血管形成;③細胞惡性增殖;④逃避宿主免疫攻擊;⑤耐受藥物治療;⑥腫瘤表達和活化轉移相關(guān)基因而發(fā)生侵襲;⑦腫瘤細胞通過(guò)黏附分子、蛋白酶活力變化及細胞運動(dòng)實(shí)現在轉移部位分泌生長(cháng)、血管生成因子而克隆化生長(cháng)。目前已發(fā)現，腫瘤細胞的侵襲和轉移能力主要與異常的細胞“社會(huì )”功能有關(guān)，與細胞的“看家”功能異常關(guān)系不明顯，細胞“社會(huì )”功能異常主要由細胞表面參與其功能的各類(lèi)糖蛋白分子的糖基化異常所引起。這種異常包括許多類(lèi)型，其中以細胞表面N-連接型糖鏈β1，6分支天線(xiàn)的形成最常見(jiàn)。大量研究證實(shí)，腫瘤細胞的侵襲行為很大程度上是由細胞表面形成過(guò)量的β1，6分支，進(jìn)而產(chǎn)生多天線(xiàn)的N-糖鏈結構，從而改變了糖蛋白分子的生物學(xué)形狀，使腫瘤細胞黏附功能發(fā)生異常，增加了腫瘤細胞的轉移潛能。
(二)發(fā)病機制
血行播散和直接浸潤是兩條主要的顱內轉移途徑，淋巴轉移和腦脊液轉移較少見(jiàn)。
1.直接浸潤 頭顱外圍和臨近器官、組織，如眼、耳、鼻咽、鼻旁竇、頭面、頸部軟組織等均為原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的好發(fā)部位，常見(jiàn)有鼻咽癌、視網(wǎng)膜母細胞瘤、頸靜脈球瘤，它們可直接浸潤破壞顱骨、硬腦膜，或經(jīng)顱底的孔隙達腦外表面的實(shí)質(zhì)。顱底孔隙中的神經(jīng)和血管周?chē)Y構疏松，易于腫瘤細胞侵入，有的孔隙不僅其骨膜與硬腦膜相續，而且與蛛網(wǎng)膜下腔相通，如眼和眼眶。腫瘤細胞侵入顱內后，或在蛛網(wǎng)膜下腔隨腦脊液廣泛播散，或深入腦內的大血管周?chē)g隙侵入腦實(shí)質(zhì)。
2.血液轉移 大多數腫瘤細胞向腦內轉移是通過(guò)血液途徑，其中最多是通過(guò)動(dòng)脈系統，少數腫瘤可通過(guò)椎靜脈系統向顱內轉移。原發(fā)腫瘤生長(cháng)到一定體積后，新生血管長(cháng)入，腫瘤細胞浸潤小血管，多為靜脈，隨血液回流至心臟，再經(jīng)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈系統向顱內播散。常見(jiàn)經(jīng)血液轉移的原發(fā)腫瘤為肺癌(12.66%)、乳腺癌(16.96%)、絨毛膜上皮癌(8%)、黑色素瘤(7.98%)、消化道癌(7.68%)、腎癌(7.66%)、其他(12%)和不明者(12.06%)，由于我國乳腺癌和前列腺癌的發(fā)生率較西方國家低，而絨毛膜上皮癌發(fā)生率較西方國家高，因此我國顱內轉移瘤中，絨毛膜上皮癌僅次于肺癌，居第2位。肉瘤腦轉移少見(jiàn)，只占7%，這與肉瘤和癌的發(fā)生率之比為1∶10有關(guān)。在淋巴造血系統腫瘤中，以白血病較多見(jiàn)，其顱內轉移率與肺癌相近。
3.腦脊液轉移和淋巴轉移 一些腦和脊髓腫瘤尤其是室管膜瘤和分化較差的膠質(zhì)瘤，可沿蛛網(wǎng)膜下腔播散而種植，常發(fā)生在腫瘤切除術(shù)后或活檢術(shù)后。頭顱外圍和臨近部位的惡性腫瘤可借顱腔周?chē)牧馨烷g隙進(jìn)入腦脊液或椎靜脈叢，進(jìn)一步發(fā)生顱內轉移。
4.轉移瘤的部位
(1)腦實(shí)質(zhì)：轉移瘤大多數發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供血區，這是由于頸內動(dòng)脈較椎動(dòng)脈管徑粗，且大腦中動(dòng)脈是頸內動(dòng)脈的自然延續、管徑較粗、血供較豐富之故，最常見(jiàn)轉移部位為額葉、依次為頂葉、顳枕葉，可同時(shí)累及2個(gè)以上腦葉，甚至可同時(shí)累及雙側大腦半球。這些轉移瘤常見(jiàn)于皮質(zhì)與白質(zhì)交界處，這是由于大腦皮質(zhì)的血供是皮質(zhì)下白質(zhì)的3～4倍，因而在解剖結構上供血動(dòng)脈在皮質(zhì)-白質(zhì)交界處突然變細，轉移性癌栓大多被阻于此而易于在此轉移、生長(cháng)。臨床上常見(jiàn)來(lái)自于肺、子宮等部位。其他還可轉移到丘腦。經(jīng)椎-基底動(dòng)脈系統轉移的大多見(jiàn)于小腦半球，也可至腦干。
(2)軟腦膜和蛛網(wǎng)膜：常見(jiàn)于急性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤、乳腺癌等的轉移。基底池、側裂池最常受累，表現為蛛網(wǎng)膜增厚，呈灰白色不透明，有點(diǎn)狀出血和瘤結節散布。有時(shí)腦室內脈絡(luò )叢和腦室壁上也見(jiàn)腫瘤細胞沉積。
(3)硬腦膜：常見(jiàn)于前列腺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、黑色素瘤等的轉移。由于硬腦膜與顱骨解剖上毗鄰，故常有相應處顱骨的轉移，可有增生或破壞，當硬腦膜轉移累及大的靜脈竇或腦神經(jīng)時(shí)可引起明顯臨床癥狀，是兒童轉移瘤的常見(jiàn)類(lèi)型。
5.原發(fā)腫瘤的病理類(lèi)型 了解原發(fā)腫瘤的不同病理類(lèi)型對于指導放療及化療具有重要意義，其中腺癌是最常見(jiàn)的原發(fā)病病理類(lèi)型，這是由于肺癌占顱內轉移瘤的首位，而其中的腺癌最具轉移性所致;當然消化道等部位的腺癌類(lèi)型也可以轉移到顱內，其他常見(jiàn)類(lèi)型為鱗癌、未分化癌、乳頭狀癌、肉瘤等。
6.轉移瘤的病理特點(diǎn)及類(lèi)型 腦轉移瘤大多為多發(fā)性，呈多結節性，Harr等尸檢報告多發(fā)者占75%，但在臨床實(shí)際工作中并非如此，這由于現有檢查手段還無(wú)法檢查出很小的病變，因其很小而無(wú)臨床表現使一部分患者不就診。依其病理特點(diǎn)可分為以下兩大類(lèi)：
(1)結節型：這是最常見(jiàn)的類(lèi)型，病變大小差異很大，大者直徑可達10cm以上，小者常常肉眼無(wú)法看見(jiàn)，又可分為單發(fā)和多發(fā)，多發(fā)者常常是由于瘤細胞分次或經(jīng)不同的動(dòng)脈系統同時(shí)進(jìn)入腦內所致。腫瘤常呈球形，邊界清楚，初始在白質(zhì)與皮質(zhì)交界處生長(cháng)，后逐漸長(cháng)大，內向白質(zhì)生長(cháng)，外可侵及硬膜，生長(cháng)速度常較快，若伴有出血或囊性變可急劇起病，臨床癥狀明顯，腫瘤質(zhì)地軟硬不等，血運不豐富，可呈紫色，也可為灰黃色或灰紅色，腫瘤較小時(shí)常呈實(shí)體性，若長(cháng)大且生長(cháng)快常有中心部分囊性變甚至出血，囊腔內含有黃色、淡紅色或咖啡色液體，個(gè)別呈膿性，腫瘤周邊水腫明顯致使邊界相對清楚，其水腫程度可與腫瘤種類(lèi)、腫瘤血管的數量和通透性、局部代謝及腫瘤細胞分泌的液體有關(guān)，也可與腫瘤的轉移機制、動(dòng)脈血供的特殊性以及大腦上靜脈解剖上的特殊性有關(guān)，但水腫與腫瘤的惡性程度沒(méi)有明顯關(guān)系。顯微鏡下腫瘤組織之間邊界不清，瘤細胞巢常沿血管外膜及腦組織向四周浸潤，周?chē)M織水腫、軟化及膠質(zhì)增生。其組織特點(diǎn)與原發(fā)瘤的特點(diǎn)相一致，明顯者可由此而推斷出原發(fā)瘤，以指導臨床尋找原發(fā)灶加以治療。但在分化程度較低者并不能明確原發(fā)病灶，常與臨床上的膠質(zhì)瘤特點(diǎn)相混，若出現腺瘤樣或乳頭狀結構可能誤診為室管膜瘤。但轉移瘤有其本身固有的特點(diǎn)如癌細胞常單個(gè)散在于正常神經(jīng)細胞、炎癥灶或凝固性壞死背景中，邊界清，核增大有異型性，核漿比值增加，核膜明顯，核仁變大，染色質(zhì)呈網(wǎng)狀，胞質(zhì)內還可出現空泡等。
(2)彌漫型：較少見(jiàn)。可單獨存在或與結節型同時(shí)存在，常為全身系統性疾病所致，表現為腦膜廣泛種植，累及軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，使之普遍增厚呈灰白色、不透明，有時(shí)有點(diǎn)狀出血和瘤結節散布，顯微鏡下可見(jiàn)硬膜上有瘤細胞浸潤。