甲狀腺功能的解讀一直是一個(gè)令許多科室的醫生大大和實(shí)習同學(xué)們頭疼的難題——

如果T3輕度降低，T4和TSH都正常是甲減嗎？

如果T3、T4輕度降低，TSH正常是甲減嗎？

如果T3、T4和TSH都輕度降低是甲減嗎？

這一連串的問(wèn)題禁不住讓人問(wèn)一句：一個(gè)甲減，怎么就這么麻煩……而且不僅僅是內分泌科，ICU、心內、神內、腫瘤、外科等一些重癥患者，往往也都有甲功異常改變。

在這些甲功異常中，有一部分為低T3綜合征（LT3S），臨床上對它的認識較少，常常誤診為甲減進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，殊不知甲減和LT3S的治療方法完全不同，患者預后也大不相同，所以有人說(shuō)它其實(shí)就是個(gè)“假減”！

甲狀腺素水平低就一定是甲減嗎？

甲狀腺激素是由甲狀腺分泌的、具有調節機體代謝作用的激素。甲狀腺激素異常最常見(jiàn)于各種原因所致的甲狀腺疾病。

但需要注意的是，一些非甲狀腺疾病也會(huì )影響甲狀腺激素水平，使患者甲狀腺功能檢查呈現類(lèi)似「甲減」的表現，如T3（或T3、T4）降低，常常被臨床誤診為「甲減」，但此類(lèi)病人并非真正的「甲減」，補充甲狀腺素之后非但不能使病情緩解，相反，往往會(huì )導致原發(fā)病的病情加重。

何為「低T3綜合征」？

定義：「低T3綜合征（lowT3syndrome）」是指甲狀腺疾病以外的其他原因引起的T3水平降低，亦稱(chēng)「正常甲狀腺性病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）」。

ESS也稱(chēng)為低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征，并非是甲狀腺本身病變，而是由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應。

這類(lèi)疾病包括營(yíng)養不良、饑餓、精神性厭食癥、嚴重糖尿病、嚴重肝臟疾病等全身疾病，及重癥監護室的患者。

某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛爾及含碘造影劑等。

患者主要表現：血清TT3、FT3水平減低，血清rT3增高，血清T4、FT4及TSH水平正常，臨床謂之「低T3綜合征」。當病情危重時(shí)，T4也隨之降低，臨床謂之「低T3-T4綜合征」。

成因：嚴重的全身性疾病（如惡性腫瘤、重度營(yíng)養不良、慢性心衰、腎衰、肝硬化等）、外傷手術(shù)、心理應激以及某些藥物（如糖皮質(zhì)激素、多巴胺、心得安等）等因素均可導致體內甲狀腺激素水平的改變，這是機體內分泌系統的一種適應性變化。

機體處于上述狀態(tài)時(shí)，血清5′-脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中T4向T3轉化減少，T3生成率下降；而5-脫碘酶被激活，T4向反T3（rT3）的轉化加速，使rT3生成增加。

我們知道，在甲狀腺激素當中，以T3的生物活性最強，它在機體代謝過(guò)程中發(fā)揮著(zhù)極其重要的作用，該過(guò)程消耗氧；而rT3是T3的異構體，它幾乎沒(méi)有任何生理活性。rT3增加，T3減少，可以降低機體組織（如肝臟、腎臟、心臟、骨骼肌等）的代謝水平，減少氧和能量的消耗。

因此，一般認為，「低T3綜合征」是機體處于疾病危重狀態(tài)時(shí)的一種自我保護反應。

進(jìn)程：甲狀腺激素水平的降低與原發(fā)病的嚴重程度和病期有關(guān)，而與疾病的種類(lèi)無(wú)關(guān)。當病情危重時(shí)，在T3顯著(zhù)降低同時(shí)，T4也會(huì )下降，這類(lèi)患者預后最差。反之，隨著(zhù)原發(fā)病的緩解，甲狀腺激素水平可隨之回升至正常水平，除非患者存在原發(fā)性甲狀腺疾病。

「低T3綜合征」患者盡管有類(lèi)似「甲減」化驗指標異常，但一般無(wú)明顯「甲減」癥狀，而主要是原發(fā)病的臨床表現。此外，「低T3綜合征」亦常見(jiàn)于老年人，這些人可無(wú)急性重癥并發(fā)癥，其原因未明，也無(wú)需治療。

“低T3綜合征”如何診斷？

在最早期，各激素水平在正常范圍，隨著(zhù)病情進(jìn)展，T3逐漸降低，反T3逐漸升高，T4、TSH也輕度降低。

目前認為，伴L(cháng)T3S的重癥患者常伴有短暫的中樞性甲減，但這種甲減為一過(guò)性，且TSH為輕度降低。當原發(fā)疾病逐漸好轉之后，甲功將逐漸恢復。

因此在臨床工作中，若患者本身存在比較危重的原發(fā)疾病，同時(shí)甲功出現上述血清學(xué)變化，在與甲減進(jìn)行鑒別之后，即可考慮診斷。

雖然很多醫院不能進(jìn)行反T3的檢測，在除外檢驗誤差后，在見(jiàn)到單獨T3降低，而T4和TSH均在正常范圍或TSH、T3、T4均輕度下降時(shí)，也應考慮LT3S的診斷。

「低T3綜合征」的診斷主要根據原發(fā)疾病的臨床表現、嚴重程度、實(shí)驗室檢查及甲狀腺激素變化的動(dòng)態(tài)觀(guān)察來(lái)確定。

若患者存在嚴重的消耗性疾病（如惡性腫瘤、嚴重感染、重度營(yíng)養不良、肝硬化、腎功能不全、嚴重創(chuàng )傷及大手術(shù)等），血清TT3、FT3降低，血清rT3升高，血清TT、FT4及TSH正常或略低，同時(shí)排除原發(fā)性或繼發(fā)性甲減后，即可診斷「低T3綜合征」或「低T3-T4綜合征」。

「低T3綜合征」與「甲減」如何鑒別？

「低T3綜合征（或低T3-T4綜合征）」與「甲減」的鑒別非常重要。倘若患者在甲減的基礎上同時(shí)合并心衰、肝腎功能不全、急性腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖尿病酮癥酸中毒等嚴重疾病，若不及時(shí)治療甲減將造成嚴重后果。另一方面，將「低T3綜合征」誤診為甲減而給予甲狀腺激素（TH）治療又會(huì )導致疾病的惡化甚至死亡。

1.「低T3綜合征」與「原發(fā)性甲減」的鑒別

「低T3綜合征」與原發(fā)性甲減的鑒別比較簡(jiǎn)單：「低T3綜合征」患者主要是T3降低，rT3升高，T4多正常（注：危重病人T4也可以降低），TSH正常或略低；而原發(fā)性甲減患者盡管也有T3、T4降低，但rT3正常，TSH往往顯著(zhù)升高，可資鑒別。

2.「低T3綜合征」與「繼發(fā)性甲減」的鑒別

「繼發(fā)性甲減」系由垂體病變引起，此類(lèi)患者往往有多種垂體內分泌細胞受損，故除了TSH降低之外，還有血皮質(zhì)醇及促性腺激素分泌減少，PRL分泌增多，MRI檢查可有垂體腫瘤、壞死、空泡蝶鞍綜合癥等異常發(fā)現；

而「低T3綜合癥」患者血皮質(zhì)醇水平正常或升高，而促性腺激素和PRL正常，更重要的是患者反T3（rT3）顯著(zhù)升高，此外，還有原發(fā)疾病的癥狀，腦垂體MRI檢查正常，這些均有助于兩者的鑒別。

在解讀這些患者甲功的時(shí)候，需注意進(jìn)行鑒別。LT3S伴隨的中樞性甲減，TSH通常輕度下降，在0.05-0.3mU/L之間。

若甲功結果顯示TSH明顯下降<0.01mU/L，需考慮是否存在與機體營(yíng)養狀況無(wú)關(guān)的中樞性甲減；若甲功結果顯示TSH明顯升高>20mU/L，需考慮是否存在原發(fā)性甲減。

這里值得注意的是，在原發(fā)性甲亢、原發(fā)性甲減、與機體營(yíng)養狀況無(wú)關(guān)的中樞性甲減中，TSH可以見(jiàn)到比較明顯的下降或升高。

「低T3綜合征」需要甲狀腺激素治療嗎？

「低T3綜合征」患者是否需要甲狀腺激素治療至今仍是一個(gè)有爭議的話(huà)題。多數學(xué)者認為：對于「低T3綜合征」，關(guān)鍵是治療原發(fā)病，而不主張用甲狀腺激素替代治療。

因為低T3血癥是患者對惡劣生存環(huán)境的適應性變化，有利于機體通過(guò)減慢代謝、節約能耗而渡過(guò)危機。如果人為補充甲狀腺激素，提高機體的代謝率，可能會(huì )破壞這種適應性變化，反而對機體不利。