Graves病
1.甲巰咪唑MMI頓服更為適合
來(lái)自于泰國的一項隨機對照研究，探討了Graves病患者使用抗甲狀腺藥物甲巰咪唑MMI時(shí)對比以15mg單次服用與15mg分三次服用治療的效果和治療后甲減發(fā)生率的差異。研究結果顯示，治療2、4、8、12周時(shí)血清T3、T4的下降，甲狀腺功能正常率兩組無(wú)顯著(zhù)差異，但分三次服用時(shí)造成的甲減發(fā)生率卻更高。
因此，研究結論指出，對于Graves病的藥物治療，MMI頓服更為適合（方便、不良反應少、達標率無(wú)差異），這可能與MMI的半衰期相關(guān)，因此我們國內很常見(jiàn)的三次服用方法可能需要更新。
我們知道甲亢患者應當嚴格忌碘，但2005年后全世界越來(lái)越的研究發(fā)現使用無(wú)機碘控制或治療甲亢效果反而很好。
來(lái)自于日本的一項回顧性研究，探討了無(wú)機碘治療甲亢療效與甲亢嚴重程度的相關(guān)性。該項研究共回顧性分析了1197例Graves患者，其中有24例因抗甲狀腺藥物不良反應改為無(wú)機碘單獨治療的患者，分為兩組，維持甲功正常至少180天（無(wú)復發(fā)組，11例），不能維持甲功正常180天（復發(fā)組，13例）。
對比結果發(fā)現，無(wú)機碘治療的持續效果與甲亢嚴重程度呈現負相關(guān)，即甲亢越嚴重，無(wú)機碘治療的持續效果越差，需要調整治療方案。
3.硒制劑并不能改善Graves病臨床結局
既往研究發(fā)現，硒制劑對橋本甲狀腺炎等可能有效，來(lái)自于德國的這項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，探討在抗甲狀腺藥物基礎上加用硒能否有助于Graves病的治療。
受試者為70例未經(jīng)治療的Graves病患者，在MMI治療的基礎上，患者接受24周的亞硒酸鈉（300ug/d）或者安慰劑的治療，在24周時(shí)若甲狀腺功能正常則停用MMI。
結果顯示，血清硒和硒蛋白濃度與治療反應、復發(fā)率并不相關(guān)；治療36周時(shí)兩組的甲亢緩解率亦無(wú)顯著(zhù)差異。
另外，硒制劑有效組的血清FT3/FT4比例、TRAb、中重度甲狀腺相關(guān)眼病的患病率、甲狀腺體積、MMI起始劑量等為顯著(zhù)更低。
此外，硒制劑干預組和對照組各發(fā)生56例和63例不良反應，但無(wú)統計學(xué)差異，因此，研究結論認為，Graves病使用硒制劑并不能更為有效地改善臨床結局，治療時(shí)沒(méi)有必要加用硒輔助治療。
4.術(shù)前使用無(wú)機碘可降低甲狀腺切除術(shù)不良反應發(fā)生率
傳統觀(guān)點(diǎn)認為，Graves病手術(shù)切除甲狀腺前使用無(wú)機碘可以使甲狀腺組織變硬、縮小，并可減少血流，降低手術(shù)風(fēng)險和難度。
來(lái)自于美國的一項前瞻性研究，探討Graves病甲狀腺切除術(shù)前給予無(wú)機碘對手術(shù)難度的影響。研究設計為前8個(gè)月的患者術(shù)前不使用無(wú)機碘，后8個(gè)月的患者術(shù)前使用無(wú)機碘。
結果顯示，兩組患者的手術(shù)難度并無(wú)顯著(zhù)差異，但使用無(wú)機碘組甲狀腺組織血流可以顯著(zhù)減少，術(shù)后一過(guò)性甲旁減和聲音嘶啞的發(fā)生率更低。
研究結論認為，Graves病甲狀腺切除術(shù)前使用無(wú)機碘并不改變手術(shù)難度，但可以降低手術(shù)的不良反應發(fā)生率，因此建議術(shù)前2周可常規使用無(wú)機碘制劑。
5.高能量聚焦超聲治療持續或復發(fā)性Graves病
來(lái)自于中國香港大學(xué)的一項研究探討了高能量聚焦超聲對持續或復發(fā)性Graves病的治療新手段。
至少18個(gè)月抗甲狀腺藥物治療后Graves病持續或復發(fā)的患者，使用高強度聚焦超聲HIFU刀對甲狀腺兩葉進(jìn)行消融，靠近食管、氣管和頸動(dòng)脈部位的甲狀腺組織給予適當保留。
結果顯示，HIFU刀對Graves病的總體有效率可達到96.7%。不良反應方面，在治療12月后，有8例患者（26.7%）復發(fā)，1例患者出現聲帶麻痹，2例患者發(fā)生Honer綜合征，但均為非永久性。
12個(gè)月的隨訪(fǎng)中，患者甲狀腺體積、抗甲狀腺自身抗體水平、眼部參數等無(wú)顯著(zhù)改變。治療6、12月后TRAb顯著(zhù)降低，同時(shí)基線(xiàn)TRAb水平、甲狀腺體積與12月后Graves病復發(fā)等有一定相關(guān)性。這項創(chuàng )新性的研究或許為Graves病的治療提供了一個(gè)行之有效的備選策略。
6.預測Graves病復發(fā)的新型標志物
Graves病是否復發(fā)的傳統預測指標包括甲狀腺體積、血流、TRAb等，來(lái)自日本的一項研究探討預測Graves病復發(fā)的新型標志物，即唾液酸結合免疫
球蛋白樣lectin-1（Siglecl）mRNA水平。
有四個(gè)不同醫院的甲狀腺診治中心參與，共納入388名Graves病患者，探討SigleclmRNA水平是否可以用來(lái)預測Graves病復發(fā)或長(cháng)期緩解；另外55名患者參與到另外一項前瞻性研究，探討抗甲狀腺藥物停藥時(shí)SigleclmRNA水平是否可以用來(lái)預測Graves病復發(fā)。
結果顯示，Graves病復發(fā)患者的SigleclmRNA水平顯著(zhù)高于長(cháng)期緩解患者，高SigleclmRNA水平（≥258.9拷貝數）可以用來(lái)區分Graves病復發(fā)或長(cháng)期緩解的切點(diǎn)。
在前瞻性研究中，停用抗甲狀腺藥物時(shí)，Siglecl陽(yáng)性患者（≥258.9拷貝數）比陰性患者＜258.9拷貝數）存在更高的累積復發(fā)風(fēng)險。
研究結論認為，SigleclmRNA水平有望成為Graves病復發(fā)的標志物，也為Graves的治療提供思路。
甲狀腺相關(guān)眼病GO
1.GO病情評估新型標志物
常規的GO病情評估可采用眼眶CT或者M(jìn)RI來(lái)明確眼病的類(lèi)型及嚴重程度等，一項國外的研究探討血指標Ig4是否可作為評估GO病情的新型標志物。
以64名Graves病患者1:1匹配性別、年齡相似的甲狀腺功能正常的受試者對比lgG4水平的差異。
結果顯示，與甲狀腺功能正常的受試者相比，Graves病患者甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體和lgG4及l(fā)gG4/IgG比值升高。
與無(wú)GO的Graves病患者相比，有GO的患者lgG4/IgG比值升高，中重度GO患者的IgG4水平及l(fā)gG4/IgG比值升高，且隨著(zhù)GO評分體系CAS數值的增加，IgG4水平及l(fā)gG4/IgG比值升高，而IgG4水平與TRAb水平呈現正相關(guān)關(guān)系。
與正常IgG4組相比，高IgG4組具有高自身免疫性甲狀腺疾病家族史、高水平FT4、TRAb、高lgG4/IgG比值、甲狀腺廣泛低回聲性等。
研究結論認為，與甲狀腺功能正常的受試者相比，新診斷Graves病患者的IgG4水平升高，與不存在GO相比，GO患者IgG4水平更高，IgG4水平與Graves病患者的GO發(fā)展和分級密切相關(guān)。
因此，IgG4有望成為GO病情評估的新型標志物。
2.大劑量甲強龍治療GO安全性
GO的大劑量甲強龍治療安全性是需要內分泌醫生特別關(guān)注的問(wèn)題，一項國外的研究就活動(dòng)性、中重度、視力威脅性GO患者在使用大劑量甲強龍靜脈治療時(shí)的安全性作了隨訪(fǎng)分析。
研究共納入1171名活動(dòng)性、中重度、視力威脅性GO患者接受靜脈注射甲強龍治療，每月一次，累積劑量為7.5g。
結果顯示，92%的患者能夠完成全程治療，5%由于不良事件退出，3%由于其他自身原因退出，最常見(jiàn)的不良事件為：肝酶異常，無(wú)癥狀性精神疾病和感染并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)患者在治療期間出現嚴重不良事件，如死亡等。
因此，研究結論認為，我們在臨床上對于較為嚴重的GO患者可以安全地使用大劑量甲強龍靜脈沖擊治療，其療效也很顯著(zhù)。
3.嚴重GO的治療
對于嚴重的GO使用藥物治療效果不佳，或易復發(fā)問(wèn)題，CIRTED研究探討了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眼眶放射治療或抗增殖免疫抑制劑治療是否具有額外的獲益。
這是英國的一項由六個(gè)醫學(xué)中心共同參與的隨機對照試驗，受試者為突眼或眼球運動(dòng)受限相關(guān)的活動(dòng)性、中重度GO成年患者。
干預方法為患者均接受24周口服潑尼松龍治療（80mgqd，逐漸減量）并通過(guò)遠程設備隨機分配接受放射治療或對照組+硫唑嘌呤或安慰劑的2*2析因設計方案。
其中隨機化包括最小化以減少試驗干預之間潛在混雜因素的基線(xiàn)差異問(wèn)題，放射治療劑量為20Gy，在2～3周內以10-12部分治療球后眼眶，根據體重情況制定抗增殖免疫抑制劑老藥硫唑嘌呤劑量（國內常用藥物為環(huán)磷酰胺），共48周。
主要比較的終點(diǎn)事件為，48周的二元復合治療臨床結果和GO指數以及12周的GO臨床活動(dòng)CAS評分。
結果顯示，接受口服潑尼松龍治療24周的患者，加用放射治療或硫唑嘌呤在48周的CAS評分均顯著(zhù)改善，48周的臨床復合終點(diǎn)方面，放射治療沒(méi)有增加益處，硫唑嘌呤則有所改善。
另外一項Meta分析探討了新藥利妥昔單抗對于GO的療效，結果顯示，利妥昔單抗對于CAS評分、突眼的緩解非常顯著(zhù)，是嚴重GO治療的有效備選方案。
自身免疫性甲狀腺疾病AITD
AITD最新的發(fā)病機制包括：①先天遺傳因素，包括女性好發(fā)（生育、X染色體失活偏移等）和敏感基因（包括甲狀腺特異基因及免疫調節基因問(wèn)題）；②環(huán)境因素，包括吸煙、飲酒、硒代謝、碘代謝、維生素D代謝、藥物、感染、應激等。
AITD與乳腺癌、甲狀腺癌、妊娠期糖尿病、脂毒性和Treg細胞調節、環(huán)境因素等是近年來(lái)的熱門(mén)話(huà)題。由于這些研究偏向基礎研究，這一部分不做詳細介紹。
妊娠期甲狀腺相關(guān)疾病
1.檢測hCG可能更有助于妊娠期間甲狀腺相關(guān)疾病的風(fēng)險評估
由于甲狀腺自身免疫問(wèn)題可以嚴重減弱甲狀腺對hCG刺激的反應，這可能是TPOAb陽(yáng)性女性發(fā)生
早產(chǎn)風(fēng)險增加的病因，而TPOAb陰性女性如果對hCG刺激的甲狀腺反應低下，是否也與早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險有關(guān)？
來(lái)自于荷蘭的一項前瞻性隊列研究，納入了5644名TPOAb陰性女性，結果顯示，高TSH、低hCG濃度女性無(wú)更高的早產(chǎn)或胎膜早破風(fēng)險，因此可能具有保護作用；高濃度hCG、高濃度TSH的女性早產(chǎn)風(fēng)險高出2～10倍，胎膜早破風(fēng)險高出4倍，而hCG濃度與早產(chǎn)和胎膜早破無(wú)關(guān)。
研究結論認為，對hCG刺激的甲狀腺反應低，也與TPOAb陰性女性的早產(chǎn)有關(guān)，檢測hCG可能更有助于妊娠期間甲狀腺相關(guān)疾病的風(fēng)險評估。
2.TPOAb陽(yáng)性且正在接受不孕治療的女性沒(méi)有必要加用左旋T4治療
來(lái)自于國內北京大學(xué)第三醫院的一項開(kāi)放標簽隨機臨床研究，納入了甲功正常、TPOAb陽(yáng)性且正在接受不孕治療（體外受精-胚胎移植）的600名中國女性患者，平均分為兩組：接受左旋T4治療組（根據TSH水平劑量為25ug/d或50ug/d）或未干預組。
結果顯示，左旋T4的補充治療并未降低流產(chǎn)率或提高活產(chǎn)率，因此對于TPOAb陽(yáng)性女性沒(méi)有必要積極加用左旋T4治療。
3.TPOAb陰性的亞臨床甲減女性，TSH≥4mIU/l時(shí)應推薦接受左旋T4治療
對于TPOAb陰性亞臨床甲減女性接受左旋T4治療能否改善妊娠結局這一問(wèn)題，來(lái)自德國的一項隨機臨床研究進(jìn)行了相關(guān)分析。
研究者使用TSH2.5mIU/l作為切點(diǎn)，納入人群均為T(mén)POAb陰性，其中亞臨床甲減女性366名，甲功正常女性1092名。亞臨床甲減作為試驗組隨機分為兩組，分別接受左旋T4治療或未干預，以甲功正常組作為對照。
結果顯示，基于2.5mIU/l作為切點(diǎn)的情況下，試驗組無(wú)論是否接受左旋T4治療，早產(chǎn)率均無(wú)顯著(zhù)差異；而基于4.0mIU/l作為切點(diǎn)的情況下，接受左旋T4治療的女性早產(chǎn)率顯著(zhù)降低。
研究結論指出，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減女性，TSH≥4mIU/l時(shí)應推薦接受左旋T4治療，減少早產(chǎn)率，對于TSH2.5～4.0mIU/l女性則無(wú)顯著(zhù)獲益，沒(méi)有必要積極用藥。
4.妊娠早期甲功異常是否與子代的智力
發(fā)育與教育表現相關(guān)仍需更多研究
來(lái)自于英國的一項前瞻性隊列研究，探討妊娠早期甲功異常是否與子代的智力發(fā)育與教育表現相關(guān)。
結果顯示，在妊娠早期無(wú)論是（亞）臨床甲減、（亞）臨床甲亢，對子代的智力發(fā)育與教育表現均未顯示出明顯不利影響，但這一結論仍需更多的研究結果來(lái)佐證。
5.妊娠期TPOAb可能成為子代代謝相關(guān)疾病的預測和監測指標
來(lái)自于荷蘭的一項前瞻性隊列研究，納入人群包括了該地區一年內所有妊娠女性及子代，在妊娠20周前檢測母親甲狀腺功能、TSH及TPOAb、TgAb，通過(guò)血液指標和臨床檢查評估子代的心功能及代謝相關(guān)風(fēng)險因素，測量腰圍、血壓、血脂譜及胰島素抵抗相關(guān)指標等。
結果顯示，TPOAb陽(yáng)性妊娠女性后代具有較高的代謝綜合征風(fēng)險（OR：2.57,95%CI=1.26-5.25），母親甲狀腺功能是否異常或TgAb抗體是否陽(yáng)性與子代心功能及代謝風(fēng)險則無(wú)顯著(zhù)相關(guān)性。
因此，妊娠期TPOAb可能成為子代代謝相關(guān)疾病更為有意義的預測和監測指標。
6.鐵缺乏可以預測妊娠早期和中期低T4的風(fēng)險
來(lái)自國內中國醫科大學(xué)單忠艷教授的一項研究發(fā)現，鐵是否缺乏可以預測妊娠早期和中期低T4的風(fēng)險，因此妊娠期低T4情況需要首先考慮母親是否缺碘以及是否缺鐵等，在糾正微量元素后再考慮是否進(jìn)行左旋T4補充治療。
7.妊娠期甲狀腺癌狀態(tài)是否影響母體及新生兒預后
對于妊娠期甲狀腺癌狀態(tài)是否影響母體及新生兒預后這一問(wèn)題，一項持續20年共納入1170名患者的多中心隊列研究得到的結果顯示，妊娠期的甲狀腺癌發(fā)生率低，分期較好，且甲狀腺癌不處理對早產(chǎn)、流產(chǎn)、多種新生兒并發(fā)癥等均沒(méi)有顯著(zhù)影響，因此可以加強隨訪(fǎng)，而沒(méi)有必要積極干預。
甲狀腺結節與甲狀腺腫瘤
甲狀腺結節和甲狀腺腫瘤是進(jìn)展最快的甲狀腺研究領(lǐng)域，主要在診斷和分級，如超聲、細胞學(xué)、分子診斷、TNM分期等；治療方案如熱消融、美容式甲狀腺癌手術(shù)、靶向藥物等以及特定類(lèi)型腫瘤、甲狀腺微小癌、髓樣癌等的研究。
1.避免過(guò)度診斷，推薦美國放射學(xué)會(huì )最新的甲狀腺結節超聲報告系統
目前，雖然甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加，但其中很大的因素在于過(guò)度診斷，甲狀腺癌特異性的死亡率并未發(fā)生升高的趨勢，對于甲狀腺癌的治療與隨訪(fǎng)方案是需要慎重評估的。
對此，NEnglJMed雜志最新發(fā)文也倡導「SavingThyroid拯救甲狀腺」，對于甲狀腺結節/腫瘤需要「Lessi
smore,leavemealone」的臨床思路，對于是否積極手術(shù)，提出「OpenandSee/WaitandSee」觀(guān)點(diǎn)，避免過(guò)度診斷和治療。
目前國際上存在7個(gè)甲狀腺結節超聲診斷報告系統（包括韓國、美國、英國、歐洲內分泌及放射學(xué)會(huì )等），國外的一項研究分析了這些報告系統的準確度、特異性、敏感性等指標。
結果發(fā)現，美國放射學(xué)會(huì )最新的甲狀腺結節超聲報告系統的診斷效能綜合表現最佳，值得推廣使用。
2.經(jīng)典的BRAF突變檢測在甲狀腺癌的診療中的意義
國外一項研究回顧性研究分析了來(lái)自于6個(gè)國家11個(gè)中心的2638例患者（男623名，女2015名）中性別差異與甲狀腺乳頭狀癌PTC臨床病理結果之間的關(guān)系。
結果發(fā)現，BRAFV600E突變可能影響男性PTC患者的預后，特別是40歲以下者，且BRAF突變可以在增加甲狀腺內孤立性PTC的復發(fā)風(fēng)險，尤其是直徑＞1cm的結節。
另外，PTC多灶性可以增加復發(fā)風(fēng)險，但并不增加甲狀腺癌特異性的死亡風(fēng)險。因此，經(jīng)典的BRAF突變檢測在甲狀腺癌的診療中起到越來(lái)越大的意義。
3.熱消融治療甲狀腺癌須慎重
結果顯示，在所有消融后的病例中，通過(guò)組織病理學(xué)可以確認消融后殘留PTC組織，并且66.7%（8/12）的患者存在惡性或淋巴結轉移證據。
不良反應方面，術(shù)中6例患者觀(guān)察到消融后病變與帶狀肌粘連，5例患者出現帶狀肌燒灼，2例患者出現喉返神經(jīng)損。因此，甲狀腺癌的熱消融治療方案需要更多的研究和探索，必須慎重使用。
4.樂(lè )伐替尼與阿帕替尼治療放射碘難治性高分化型甲狀腺癌
來(lái)自于法國的一項多中心臨床研究，探討了新型靶向治療藥物樂(lè )伐替尼對放射碘難治性高分化型甲狀腺癌的療效，共有75名患者參與。
結果顯示，在治療期間評估腫瘤反應中，最佳反應為31%，51%病情穩定，有明確獲益，但較多患者存在一系列不良反應，如疲勞、高血壓、消瘦、腹瀉、厭食等，其中1例死亡患者被認定與該藥物使用有關(guān)，因此需要密切監測。
另外一種靶向治療藥物阿帕替尼的研究結果也顯示出對放射碘難治性高分化型甲狀腺癌的明確療效。
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