思考1、我國甲狀腺結節的流行特點(diǎn)和趨勢

據中國補碘16年后碘營(yíng)養狀況和甲狀腺疾病患病率10城市橫斷面調查結果，我國甲狀腺結節患病率由1999年2.73%顯著(zhù)增加至2011年12.8%。這一改變與補碘有關(guān)嗎？一項系統回顧和薈萃分析發(fā)現，我國碘過(guò)量后甲狀腺結節發(fā)病率是增高的。但另一項研究顯示，我國碘適量地區人群的甲狀腺結節患病率高于碘過(guò)量地區，而2017年一項對中國43篇研究的系統分析也發(fā)現，高碘地區甲狀腺結節患病率明顯低于低碘地區。上述矛盾結果如何解釋尚待進(jìn)一步研究。與此同時(shí)，我們看到，甲狀腺癌患病率顯著(zhù)增高，但死亡率并未增加，且甲狀腺癌5年生存率在提升。

總體而言，中國甲狀腺結節和甲狀腺癌的發(fā)生率經(jīng)歷了增高、降低后，目前呈持平狀態(tài)。其發(fā)病率存在城鄉、不同城市間的差別，與碘攝入量有關(guān)但不完全相關(guān)；因甲狀腺癌惡性風(fēng)險低和積極治療等因素，其導致的死亡率并無(wú)明顯增加。

思考2、我國在甲狀腺結節研究領(lǐng)域的現狀

甲狀腺結節因發(fā)病增加，近10年研究也漸熱，論文發(fā)表數呈井噴式增加，甲狀腺癌也幾乎同時(shí)呈現研究熱潮，與甲狀腺結節相關(guān)的研究如超聲檢查、良惡性鑒別逐漸發(fā)展，形成龐大的關(guān)聯(lián)研究網(wǎng)絡(luò )。甲狀腺結節疾病的跨學(xué)科性質(zhì)決定了其研究也向多學(xué)科滲透，衍生出多個(gè)交叉學(xué)科主題。甲狀腺癌研究也表現出類(lèi)似的滲透特征。目前，國內已經(jīng)形成多個(gè)甲狀腺結節和甲狀腺癌研究的領(lǐng)軍機構。

甲狀腺結節的遺傳學(xué)研究成果豐碩，通過(guò)測序分析揭示甲狀腺癌的基因譜和突變位點(diǎn)特征。甲狀腺結節是否會(huì )惡變？遺傳學(xué)研究也為回答這一問(wèn)題提供了線(xiàn)索。最新發(fā)表于NatCommun的一項研究顯示，甲狀腺良性結節和癌存在不同的基因譜和突變位點(diǎn)，進(jìn)化樹(shù)分析顯示二者存在獨立的發(fā)生過(guò)程。此外二者的發(fā)病機制也存在明顯差異。甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的遺傳和表觀(guān)遺傳研究也是熱點(diǎn)之一。

總之，我國甲狀腺研究無(wú)論從研究機構、論文數量還是研究深度，都處于國際前沿水平，但研究比較散亂，各自為政，缺乏大型研究，此外，臨床研究相對較少。

思考3、甲狀腺結節診療相關(guān)的中國指南與共識

過(guò)去3年國際上有多部甲狀腺結節的指南和專(zhuān)家共識發(fā)布，僅我國就有診斷、治療技術(shù)中監測、血清標志物等方面的4部指南和8部專(zhuān)家共識發(fā)布，這些文件來(lái)自多學(xué)科，體現出我國在甲狀腺疾病診療方面的細致化趨勢。部分指南發(fā)表于國際期刊，一定程度彰顯了中國觀(guān)點(diǎn)的國際影響力。這些指南性文件的發(fā)表為甲狀腺結節診治流程的規范化提供了一定的指導，但這些指南性文件大多是基于國外文獻、指南及中國經(jīng)驗制定的。

整體而言，目前我國甲狀腺結節與腫瘤的相關(guān)指南的特點(diǎn)可概括為名目繁多、證據較少、爭議較大。指南數目繁多，與國外似可匹敵，但因缺乏自己的證據，多基于國外指南和中國經(jīng)驗，因此存在較大的爭議。

思考4、甲狀腺結節診斷和評估的優(yōu)勢和差距

甲狀腺結節患者的關(guān)鍵問(wèn)題并非要不要篩查，而是怎樣篩查。一般首選甲狀腺超聲。美國預防服務(wù)工作小組（USPSTF）的觀(guān)點(diǎn)是，對有相關(guān)癥狀的患者，不是篩查，而是明確病因判斷如何處理；對于無(wú)癥狀成人，不推薦進(jìn)行甲狀腺癌篩查，除非兒童時(shí)期有頭頸部輻射暴露史、暴露于放射性粉塵，或有甲狀腺癌家族史。而對于甲狀腺結節的高危人群，關(guān)鍵問(wèn)題不是考慮是否應進(jìn)行篩查，而是要鑒別結節的良惡性，核心目的是篩出甲狀腺癌。

甲狀腺結節的篩查和診斷評估主要依賴(lài)影像學(xué)、穿刺和病理細胞學(xué)檢查以及分子診斷等。我國的優(yōu)勢最主要體現在甲狀腺超聲。上海瑞金醫院建立了基于超聲影像特征（形狀、邊界、邊緣、回聲、內部結構、微鈣化、血流分布）評分的甲狀腺結節評估方法，比TI-RADS更精準。上海十院建立了改良TI-RADS分級，對合并橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺結節進(jìn)行評估。另有研究將不同的超聲技術(shù)如HRUS、RTE等聯(lián)合用于對惡性結節的診斷，還有關(guān)于計算機輔助診斷系統的探索。另外，在細針穿刺活檢（FNA）方面，我國有自己的診斷標準，中日友好醫院對比了FNA不同孔徑細針的診斷準確性，我國修訂了甲狀腺細胞學(xué)報告的BETHESDA體系。不能做超聲檢查時(shí)，有中心在探索BRAFV600E等分子標志物單獨或聯(lián)合檢測的潛在診斷價(jià)值等。這些都是我們的優(yōu)勢。

思考5、甲狀腺結節規范化治療的爭議與共識

甲狀腺結節的癌變率很低。多項隨訪(fǎng)研究顯示隨訪(fǎng)4~5年，細胞學(xué)良性的甲狀腺結節隨訪(fǎng)后半數以上體積無(wú)變化，為甲狀腺結節隨訪(fǎng)觀(guān)察策略提供了支持。

對于細胞學(xué)良性的結節，應根據超聲分型的高中危程度采取不同的隨訪(fǎng)策略。我國的隨訪(fǎng)密度高于國外，高危患者主張每3個(gè)月甚至半個(gè)月隨訪(fǎng)一次。甲狀腺結節的治療方法包括隨訪(fǎng)、手術(shù)、碘制劑、甲狀腺激素抑制治療、中醫中藥、消融治療等，這些手段各有利弊。甲狀腺癌的總體預后良好，即使是處理不當的患者遠期復發(fā)率也并不高。

微小癌是近年熱點(diǎn)之一。微小癌是否都需要手術(shù)？目前的觀(guān)點(diǎn)越來(lái)越支持「waitandsee」策略，因為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）進(jìn)展緩慢，在無(wú)證據表明處于進(jìn)展時(shí)，可考慮動(dòng)態(tài)觀(guān)察，在出現腫瘤增大或淋巴結轉移時(shí)再手術(shù)也為時(shí)不晚。但現實(shí)是PTMC存在過(guò)度治療傾向，有研究顯示，對于≤2cm的局部乳頭狀甲狀腺癌，越來(lái)越多的醫生（近80%）選擇全切，而僅有20%選擇部分切除，但甲狀腺全切導致的死亡風(fēng)險大于甲狀腺腺葉切除患者。鑒于此，2016版ATA指南強調，對于不到1cm的低危PTC應積極監控，對于1~4cm無(wú)淋巴結轉移或腺外侵犯者，推薦腺葉切除，而預防性中央區淋巴結清掃指征更趨嚴格，低危PTC不推薦清掃。

此外，我國在分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后管理體系和具體的治療策略方面也比較薄弱。當前熱門(mén)的甲狀腺結節的熱消融治療也存在很多爭議，尚未形成統一的專(zhuān)家共識。

甲狀腺結節的診治一直是甲狀腺領(lǐng)域的研究前沿和臨床熱點(diǎn)。中國甲狀腺結節研究發(fā)展迅速，但現狀喜憂(yōu)參半，還有很多不盡如人意之處，如研究不夠深入，比較分散，一些過(guò)度治療的趨勢有待糾正，甲狀腺癌治療中「waitandsee」和「lessismore」的理念還有待深入。相信通過(guò)多學(xué)科的共同努力，甲狀腺結節診治定會(huì )日趨規范，達到我們夢(mèng)想的高境界。