摘要

T4期分化型甲狀腺癌屬于晚期甲狀腺腫瘤。但其發(fā)展緩慢，生物學(xué)特性呈“惰性”。因此，其有別于其他晚期惡性腫瘤。如果采取恰當的治療方法，仍可延長(cháng)病人生命并改善其生活質(zhì)量，部分病人甚至可以治愈。因此，明確診斷很重要。對于沒(méi)有廣泛轉移的T4期分化型甲狀腺癌病人，建議采取積極的手術(shù)治療，包括保守性和根治性手術(shù)。保守性手術(shù)基本保留了組織器官結構和功能的完整性，但有腫瘤殘留風(fēng)險；根治性手術(shù)可以徹底治愈，但存在術(shù)后致殘可能，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響病人生活質(zhì)量。對于有廣泛轉移的T4期分化型甲狀腺癌病人，必要時(shí)須行姑息性手術(shù)，術(shù)后輔以綜合治療，也可有效緩解癥狀和延長(cháng)存活期。

分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌，占甲狀腺癌90%以上。有6%～13%的晚期分化型甲狀腺癌可以直接或通過(guò)轉移的淋巴結侵犯其相鄰組織，以乳頭狀癌常見(jiàn)，特別是其中某些分化差的亞型，如柱狀細胞型和島狀細胞型。根據TMN分期，如腫瘤穿破甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織、喉、氣管、食管或神經(jīng)，則為T(mén)4a期，如腫瘤侵犯椎前筋膜、頸動(dòng)脈或縱隔內結構，則為T(mén)4b期。局部組織浸潤比例依次為頸前帶狀肌53%，喉返神經(jīng)47%，氣管37%，頸部大血管和迷走神經(jīng)30%，食管21%，喉12%。

分化型甲狀腺癌有別于其他惡性腫瘤，其發(fā)展緩慢，生物學(xué)呈“惰性”，即使發(fā)展到T4期，如果采取恰當的治療，仍可延長(cháng)病人的生命并改善其生活質(zhì)量，部分病人甚至可治愈。因此，如何采取合理的診治策略是成功治療的關(guān)鍵。本文就其中難點(diǎn)進(jìn)行闡述，以期對臨床工作有幫助。

1、盡量明確診斷

臨床醫生不要誤以為甲狀腺癌都是早期的，在未明確診斷前就倉促手術(shù)。這樣會(huì )造成術(shù)前準備不足，術(shù)中措手不及，給病人帶來(lái)不必要的痛苦和再次手術(shù)風(fēng)險。以頸部腫塊來(lái)就診的病人，如果捫及腫塊質(zhì)硬固定，根據解剖位置考慮甲狀腺來(lái)源時(shí)，更要考慮腫瘤是否已侵及周?chē)M織。腫瘤侵犯一側喉返神經(jīng)或喉內受壓，可出現聲音嘶啞或喘鳴；侵犯雙側喉返神經(jīng)或壓迫氣管，可出現呼吸困難；侵犯氣管腔可出現咯血；侵犯食管或下咽可出現進(jìn)食困難或咽下異物感。如病人就診時(shí)已出現上述癥狀，則要高度警惕腫瘤已發(fā)展到T4期。B超可明確腫瘤來(lái)源于甲狀腺，并初步判斷腫瘤的性質(zhì)、大小和位置；在B超定位下行腫瘤穿刺活檢可明確診斷。薄層增強CT或MRI非常重要，可判斷喉及氣管、食管、頸動(dòng)脈和上縱隔是否受侵及其范圍。如發(fā)現氣管腔變形、甲狀腺氣管、食管間隙模糊、氣管軟骨邊緣模糊、氣管腔內強化影和氣管壁呈鋸齒樣，則可確定氣管和食管受侵。聲音嘶啞者，纖維喉鏡可了解聲帶是否有麻痹，有時(shí)在聲門(mén)下區或氣管上部可見(jiàn)向管腔內突入的腫塊。咯血者，纖維支氣管鏡可了解氣管腔內黏膜的情況，如腔內黏膜已呈結節狀或有破潰，則可肯定有腔內侵犯，并可同時(shí)活檢。吞咽困難者，食管鏡可發(fā)現上段食管受腔外腫塊壓迫狹窄、梗阻，局部黏膜表面有潰瘍，并可取活檢。頸動(dòng)脈受累者可通過(guò)CT或MRT判斷其是被粘連推移還是被浸潤包裹。

通過(guò)臨床表現，體格和以上輔助檢查，一般甲狀腺癌是否已發(fā)展到T4期都可以明確判斷，這也為后續制定合理的治療方案提供了基礎。

2、對不伴有廣泛轉移的T4期甲狀腺癌力爭積極手術(shù)

目前認為，T4期分化型甲狀腺癌只要沒(méi)有廣泛轉移，在可能的情況下，應當爭取積極手術(shù)，切除腫瘤組織，切勿放棄手術(shù)。積極手術(shù)分為保守性和根治性手術(shù)兩種。

術(shù)中發(fā)現腫瘤僅表淺侵犯神經(jīng)、喉和（或）氣管、食管及頸動(dòng)脈時(shí)，建議采取保守性“剔除”手術(shù)，將肉眼可見(jiàn)的腫瘤從上述組織表面剔除，必要時(shí)可同時(shí)切除部分上呼吸道、消化道外壁層，基本保留組織器官結構和功能的完整，力爭做到無(wú)肉眼可見(jiàn)的病變殘留，術(shù)后病檢切緣陰性。保守性手術(shù)時(shí)，對于原發(fā)的甲狀腺病灶建議盡量全切或近全切除，并清掃相應淋巴結，為術(shù)后進(jìn)行放射性核素治療創(chuàng )造條件。文獻報道，表淺侵犯的T4期分化型甲狀腺癌采取保守性手術(shù)仍可取得相當滿(mǎn)意的效果，5年存活率可達77%～89%。

術(shù)中發(fā)現腫瘤完全侵犯肌肉、神經(jīng)、喉和（或）氣管、食管時(shí)，應采取根治性手術(shù)。頸前肌肉一并切除，一般不會(huì )對頸部活動(dòng)有影響。腫瘤侵犯一側喉返神經(jīng)且一側聲帶已麻痹，在保證對側喉返神經(jīng)完好的基礎上，可以一并切除受累側神經(jīng)；腫瘤侵犯雙側喉返神經(jīng)且雙側聲帶已麻痹，如無(wú)法保留只能一并切除。若神經(jīng)缺損不大，可以嘗試充分游離頸段喉返神經(jīng)行端端吻合；若缺損較大，可以嘗試頸袢-喉返神經(jīng)吻合術(shù)等。多數病人術(shù)后需氣管造口，后期可通過(guò)激光輔助一側聲帶黏膜下切除術(shù)改善呼吸，拔除氣管套管。迷走神經(jīng)受侵可切除后采取直接縫合或耳大神經(jīng)橋接的方式修復，可取得一定的功能恢復效果；也有作者發(fā)現切除一側迷走神經(jīng)后對心率、血壓及消化道的影響不明顯。腫瘤侵犯喉腔和（或）氣管腔時(shí)，須行喉和（或）氣管切除及呼吸道重建、上縱隔氣管造口術(shù)。

術(shù)式有：

（1）氣管窗狀切除造口，適用于病變范圍較小者，經(jīng)修復后對發(fā)音、呼吸沒(méi)有影響。

（2）氣管袖狀切除后端端吻合，適用于氣管軟骨環(huán)受侵超過(guò)中線(xiàn)者。

（3）氣管、喉聯(lián)合切除，適用于病變廣泛侵及喉、氣管者，須行半喉、全喉及氣管切除，低位氣管造口；此術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要為吻合口狹窄、吞咽困難、傷口感染等。同時(shí)，喉和氣管切除后會(huì )對發(fā)音和呼吸功能造成影響，生活質(zhì)量下降。

術(shù)中發(fā)現食管肌層受侵但未達到黏膜下層者，可局部切除受累肌層拉攏縫合。食管全層受侵者，切除后可用帶蒂肌皮瓣、胃上提代食管重建頸段食管。食管受侵＞3/4周，長(cháng)＞8cm者，可用游離空腸段或結腸與頸部相應血管吻合后修復缺損的食管，但術(shù)后胃壞死和吻合口瘺發(fā)生率高。對于包繞侵犯頸動(dòng)脈者，因頸動(dòng)脈手術(shù)常有嚴重的并發(fā)癥和較高的病死率，至今仍存在較大爭議。如果能完整切除頸部病變，具有血管重建技術(shù)，也可以考慮作頸總動(dòng)脈節段切除重建，或楔形切除后修補，手術(shù)的首要任務(wù)是預防頸動(dòng)脈累及段的感染和保證切口的一期愈合。對于侵犯上縱隔者，由于頸根部和上縱隔解剖復雜，手術(shù)中易損傷眾多的神經(jīng)血管，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。因此，必須嚴格掌握手術(shù)指征，術(shù)前準確評估并制訂手術(shù)方案，做好充分術(shù)前檢查，對上縱隔及頸根部作詳細影像學(xué)檢查，了解腫瘤侵犯上縱隔情況及與大血管關(guān)系。并請相關(guān)科室協(xié)助手術(shù)。當上縱隔大血管明顯受侵及上縱隔廣泛侵犯則為禁忌征。

此外，上縱隔手術(shù)可能需劈開(kāi)胸骨，切除部分胸骨柄和鎖骨及肋軟骨，破壞胸廓完整性，創(chuàng )傷較大，術(shù)后也易出現縱隔感染。

雖然根治性手術(shù)可以徹底治愈，但有致殘可能，且手術(shù)并發(fā)癥較高，影響病人生活質(zhì)量；而保守性手術(shù)雖有腫瘤殘留風(fēng)險，但術(shù)后病人呼吸、發(fā)音和吞咽的功能得以保留，生活質(zhì)量可以提高。多個(gè)研究表明，保守和根治性手術(shù)在存活率上差異無(wú)統計學(xué)意義，同時(shí)保守性手術(shù)的復發(fā)率也較低。因此，也有學(xué)者建議犧牲生活質(zhì)量的根治性手術(shù)多不作為初次治療的選擇。對局部侵犯喉氣管病變者可采用保守性手術(shù)，只有對廣泛病變和復發(fā)者才考慮根治性手術(shù)。

3、對廣泛轉移的T4期分化型甲狀腺癌必要時(shí)行姑息性手術(shù)

對于已有遠處轉移或腫瘤廣泛侵犯椎前筋膜、頸動(dòng)脈和上縱隔無(wú)法積極手術(shù)的T4期分化型甲狀腺癌者，聽(tīng)任腫瘤發(fā)展最終會(huì )因血管壓迫和呼吸道、消化道梗阻或出血導致死亡。因此，必要時(shí)須行姑息性減瘤術(shù)及氣管切開(kāi)和胃造口術(shù)以減輕壓迫，解除呼吸困難和改善營(yíng)養狀況。術(shù)后輔以放療和左甲狀腺素抑制治療可有效緩解癥狀和延長(cháng)生存期，病人常可帶瘤生存。由于分化型甲狀腺癌多數對放療不敏感，目前局部125I粒子植入作為一種綜合治療腫瘤的新手段，具有療效確切、并發(fā)癥少、創(chuàng )傷小的優(yōu)點(diǎn)，為晚期不可切除的分化型甲狀腺癌者帶來(lái)了希望，值得臨床推廣。