頸部淋巴結是你有我有大家都有的。作為人體免疫體系的重要崗哨部分，頸部淋巴結不管腫或是不腫，它就在那里，不生不滅……；

淋巴結會(huì )隨著(zhù)機體狀況的變化而大大小小。而頸部淋巴掌管著(zhù)頭頸、咽喉部，也包括部分胸肺組織的免疫反應，當這些部位出現問(wèn)題時(shí)，淋巴結作為免疫反應的一個(gè)個(gè)崗哨，也就high起來(lái)了，通俗上說(shuō)也就“腫了”。

遇到部分患者的詢(xún)問(wèn)，我一般會(huì )問(wèn)“最近有感冒咳嗽嗓子癢咽痛牙痛牙齦出血各種上火么？”我知道你一定有的，畢竟我問(wèn)的這么全面。但事實(shí)卻是，這些問(wèn)題的確都會(huì )導致頸部淋巴結腫大。每次我都能找到自己作為反面例證“看，我嘴角爛了（感冒了、牙痛了、上火了、麻小吃多了、串擼多了），我這脖子淋巴結比你還要大，低頭都會(huì )疼”。所以，遇到頸部淋巴結腫大，先不要擔心，做個(gè)超聲看看再說(shuō)。

另外，不要讓我給你開(kāi)CT、核磁了。看頸部淋巴結，只選對的，不選貴的。對付頸部淋巴結，超聲既能看大小、形態(tài)，又能透視內部結構--首選，沒(méi)有其二。

規范的超聲會(huì )對淋巴結有個(gè)詳細的描述，其中有些征象是有轉移淋巴結可能的，比如說(shuō)：

1、淋巴結呈圓形或類(lèi)圓形，長(cháng)徑/短徑＜2；

2、邊界不清；

3、淋巴結融合；

4、內部回聲不均勻，髓質(zhì)結構不清；

5、淋巴門(mén)結構破壞；

6、點(diǎn)狀強回聲；

7、內部豐富血流信號；

8、液化……

這些征象出現了不能說(shuō)就一定是轉移淋巴結，但這些征象出現越多，是轉移淋巴結的可能性就越大。另外，有經(jīng)驗的超聲醫生也有可能通過(guò)一兩個(gè)典型的征象就能準確的判斷出是不是轉移。但若淋巴結完全沒(méi)有這些惡性征象，那是個(gè)良性淋巴結的可能性就很大了，即便明顯增大，也可能就是我上面提到的各種炎癥所導致的反應性改變而已。

另外，據我們觀(guān)察，甲狀腺癌患者術(shù)后，多數人的淋巴結會(huì )稍大一點(diǎn)點(diǎn)，而且容易出現頸部及咽喉部的炎癥導致淋巴結腫大，雖然原因不明，但也是正常的反應性改變，并非轉移。

那么，如果超聲檢查發(fā)現了上述的轉移淋巴結征象，或者說(shuō)超聲醫生已經(jīng)確定就是轉移淋巴結了，怎么辦？是手術(shù)醫生給漏了么？

首先，手術(shù)醫生會(huì )根據術(shù)中所見(jiàn)，盡量的清除轉移淋巴結，但有幾種情況可能導致殘余。

其一，不可能將頸部淋巴結全部切除了，淋巴結作為免疫系統的重要哨兵，是不能一掃而光的。且淋巴結還是淋巴液引流路徑上的驛站，如果都切沒(méi)了，那么淋巴液就不能回流，會(huì )引起頭部的淋巴水腫等更大的麻煩。所以醫生只能在盡可能切干凈轉移淋巴結與盡可能減少損傷之間做權衡。

其二，轉移淋巴結太多；當轉移淋巴結太多，范圍太廣泛時(shí)，可能很難切除干凈，畢竟，頸部有四百多個(gè)淋巴結，即便手術(shù)視野最干凈的醫生，也可能會(huì )遺漏邊邊角角不容易發(fā)現的淋巴結；另外有部分轉移淋巴結可能會(huì )有嚴重的粘連，并不能完全切除掉。

其三，淋巴結術(shù)前術(shù)中并不能判斷肯定是轉移淋巴結；術(shù)中醫生是在直視下工作，有些淋巴結外型上看是沒(méi)有轉移特征的，但內部可能已經(jīng)有極少量的腫瘤細胞生長(cháng)了，即便加上術(shù)前的影像學(xué)檢查與術(shù)中的各種淋巴結示蹤技術(shù)，目前也不可能100%判斷淋巴結是否為轉移性質(zhì)。

手術(shù)是治療環(huán)節中最重要的步驟，就像做衛生“掃地”，可以?huà)叩锰貏e干凈，但也可能有部分頑漬殘留，那就需要我們用其他方法來(lái)“拖地”了，比如說(shuō)碘治療精確的靶向去尋找甲狀腺腫瘤細胞。

如果超聲醫生都已經(jīng)表示是“轉移淋巴結”或者“可疑轉移淋巴結”，那怎么辦？

對于可疑轉移的淋巴結，我們不能只靠一次超聲來(lái)看結構。

其一，術(shù)后或者碘治療之后的局部炎癥和損傷，可能造成假陽(yáng)性。這時(shí)候淋巴結可能在超聲上表現為可疑惡性征象，若超聲醫生不了解近期的治療史，可能會(huì )給出偏陽(yáng)性的結論。所以我們通常不建議在術(shù)后或者治療后3個(gè)月內做超聲檢查，即便是這個(gè)時(shí)候有發(fā)現可疑征象，觀(guān)察一段時(shí)間看看變化更合適。

其二，已經(jīng)做過(guò)放射性碘治療后的轉移淋巴結，不一定還有腫瘤活性。比如部分轉移淋巴結經(jīng)過(guò)術(shù)后的碘治療，淋巴結內的腫瘤細胞得到了殺滅，已經(jīng)沒(méi)有腫瘤活性，或者腫瘤活性很低，就像一個(gè)搬走了人的舊房子，房子里面空了，但空的舊房子卻一直還在，不會(huì )消失。這種情況是可以長(cháng)期觀(guān)察的，只要沒(méi)有腫瘤活性殘余或者復發(fā)的征象，也就只是個(gè)結構曾經(jīng)被破壞的淋巴結而已。

---對策---

首先，我們可以動(dòng)態(tài)觀(guān)察超聲的變化；炎性的淋巴結會(huì )動(dòng)態(tài)的變大變小并恢復正常結構，通常術(shù)后及碘治療3個(gè)月后的超聲能較合適的觀(guān)察淋巴結的結構，減少炎癥損傷的干擾。

另外，我們可以結合甲狀腺球蛋白或碘顯像等來(lái)判斷有無(wú)腫瘤活性。

若在服用優(yōu)甲樂(lè )抑制TSH在低水平的前提下，甲狀腺球蛋白仍升高，提示有腫瘤活性存在；

若在服用優(yōu)甲樂(lè )抑制TSH在低水平的前提下，甲狀腺球蛋白很低，但超聲強烈提示有轉移淋巴結可能，則可以停用優(yōu)甲樂(lè )，在TSH升高的前提下觀(guān)察甲狀腺球蛋白的程度，若明顯升高，則提示有腫瘤活性存在；

另外也可以在停用優(yōu)甲樂(lè )將TSH升高的前提下做碘顯像，觀(guān)察有無(wú)攝碘的淋巴結，直觀(guān)的判斷有無(wú)淋巴結轉移。

如果綜合判斷后，仍提示有轉移淋巴結存在，在有手術(shù)指征的前提下，還是首選手術(shù)清掃轉移淋巴結；若無(wú)手術(shù)指征，可以采取碘治療的方式減滅腫瘤，再加上服用優(yōu)甲樂(lè )抑制TSH水平來(lái)抑制腫瘤活性，對于分化型甲狀腺癌這種較溫和的腫瘤，是可以長(cháng)期將腫瘤活性抑制在較低水平的。所以，不是所有人都需要去進(jìn)一步手術(shù)切除的。

當然，具體到不同患者，還有更多的細節需要考慮和衡量。但總的來(lái)說(shuō)，對于分化型甲狀腺癌術(shù)后及碘治療后腫大淋巴結的判斷與治療決策，不是單純靠一個(gè)檢查來(lái)孤立判斷的，需要綜合考慮和評估后再做決定。

還是老生常談一個(gè)反復提到的觀(guān)點(diǎn)：分化型甲狀腺癌比較溫和，部分可以達到臨床治愈的效果；即便是部分有腫瘤殘余者，多數都可以在專(zhuān)業(yè)醫生的指導下作為一個(gè)慢性病來(lái)管理，與高血壓、糖尿病一樣，無(wú)需有太多壓力。