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甲狀腺疾病用藥攻略,全在這里了!

2018-07-12 來(lái)源:醫學(xué)之聲  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:目前認為測定足跟血TSH是最可靠的篩查方法,采集標本時(shí)間應當在產(chǎn)后3-5天內。可疑病例的標準是TSH20-25mU/L,可疑病例進(jìn)一步測定血清甲狀腺激素水平。新生兒1-4周期間,TSH>10mU/L,TT4<65ug/dl,常提示甲減的存在。

 甲減

 
甲狀腺功能減退癥(甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。
 
甲減的藥物治療:左甲狀腺素鈉片(L-T4)、甲狀腺片(含有T3,臨床已不常用)。左甲狀腺素鈉片的劑量取決于患者的年齡和體重,遵循個(gè)體化原則。
 
患者
 
左甲狀腺素鈉片劑量
 
兒童
 
2.0-4.0ug/kg/天
 
成人
 
1.6-1.8ug/kg/天
 
老年
 
1.0ug/kg/天
 
妊娠
 
增加30-50%
 
甲狀腺癌術(shù)后
 
2.2ug/kg/天
 
用法:每天早晨服藥一次
 
監測時(shí)間:治療初期每間隔4-6周復查一次;達標后每6-12個(gè)月復查一次。
 
治療目標:臨床甲減癥狀和體征消失,TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內。
 
注意:中樞性甲減,不能把TSH作為監測指標,應將血清TT4、FT4作為監測目標。中樞性甲減應將FT4控制在正常值上限。切記!在甲減治療前尤其是中樞性甲減,一定要排除腎上腺皮質(zhì)功能減退,否則可能誘發(fā)腎上腺危象,危及生命。如果患者服用L-T4病情反而惡化,常提示腎上腺皮質(zhì)功能減退可能。
 
甲減的服藥注意事項:
 
1、年齡<50歲,無(wú)心臟病者可盡快達到完全替代劑量;年齡>50歲,替代前常規檢查心臟狀態(tài)。L-T4一般從25-50ug/天開(kāi)始,每1-2周增加25ug,直到達到治療目標。心臟疾病者起始劑量宜小,調整劑量宜慢,防止誘發(fā)和加重心臟病。
 
2、T4半衰期長(cháng)達7天,故可每天一次服藥,一般早上空腹服用。部分患者服藥有心悸等反應,可改為早上空腹和睡前服用。某些藥物如鐵劑、鈣劑影響L-T4吸收,須間隔4小時(shí)服用。
 
3、加速L-T4清除的藥物:苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。
 
4、抑制TSH分泌的藥物:貝沙羅汀、二甲雙胍、生長(cháng)抑素如奧曲肽、多巴胺/溴隱亭、糖皮質(zhì)激素、維甲酸(可引起有臨床意義的中樞性甲減)。
 
亞臨床甲減
 
甲狀腺激素替代治療:TSH>10mIU/L,主張給予L-T4替代治療。治療目標和方法與臨床甲減一致。TSH處于4-10mIU/L之間,不主張給予L-T4治療,定期監測TSH的變化。對TSH4-10mIU/L,TPOAb陽(yáng)性的患者,要密切觀(guān)察TSH的變化(這些患者容易發(fā)展成臨床甲減)。
 
妊娠期甲減
 
治療:L-T4為首選替代治療藥物。妊娠前確診甲減,調整L-T4劑量,TSH正常再懷孕。妊娠期間診斷甲減,即刻治療,L-T4劑量較非妊娠時(shí)增加30-50%。依據妊娠特異的TSH正常范圍,調整L-T4劑量。(ATA指南建議TSH指標為:1-3個(gè)月在0.1-2.5mIU/L;4-6個(gè)月在0.2-3.0mIU/L;7-9個(gè)月在0.3-3.0mIU/L。)
 
甲功的監測:如果調整L-T4劑量,每2-4周測定TSH、T4/FT4;達標時(shí)間越早越好(最好在妊娠8周之內);TSH達標以后,每6-8周監測一次。
 
注意:對于妊娠期和哺乳期甲減一定要補充適當的碘以供胎兒和小兒甲狀腺所需。碘補充量一般250ug/天,但不要超過(guò)2倍即500ug/天。尿碘的理想范圍是150-250ug/L。
 
新生兒甲減
 
目前認為測定足跟血TSH是最可靠的篩查方法,采集標本時(shí)間應當在產(chǎn)后3-5天內。可疑病例的標準是TSH20-25mU/L,可疑病例進(jìn)一步測定血清甲狀腺激素水平。新生兒1-4周期間,TSH>10mU/L,TT4<65ug/dl,常提示甲減的存在。
 
治療原則:早期診斷,足量治療。
 
劑量的選擇:
 
年齡
 
L-T4劑量(ug/kg/天)
 
0-3月
 
10-15
 
3-12月
 
6-10
 
1-3歲
 
4-6
 
3-10歲
 
3-5
 
10-16歲
 
2-4
 
為了保證治療確切性,達到目標后再測定FT4,使FT4維持在正常值的上1/3范圍。
 
原發(fā)性甲減
 
L-T4替代治療:①TSH目標值設定為0.2-2.0mIU/L;②老年人適當提高,建議為0.5-3.0mIU/L;③孕婦<2.5mIU/L;④避免TSH<0.1mIU/L,否則增加骨質(zhì)疏松和心臟病風(fēng)險;⑤ATA建議所有原發(fā)性甲減的TSH控制在1.0-2.0mIU/L,如果TSH正常值是0.4-4.0mIU/L。
 
甲狀腺激素抵抗綜合征
 
如果臨床上遇到患者T3、T4水平增高,但是TSH水平反而正常或增高時(shí),一定要想到甲狀腺激素抵抗綜合征的可能。
 
治療:①L-T3,反饋抑制TSH分泌;②L-T4治療無(wú)效;③三碘甲腺乙酸,無(wú)明顯增高代謝作用,可反饋抑制TSH分泌;④溴隱亭;⑤禁用甲亢的處理手段如藥物、手術(shù)、131I等。
 
甲亢
 
甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是由多種病因導致甲狀腺功能增強,分泌過(guò)多甲狀腺素所致的臨床綜合征。毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)最常見(jiàn)。
 
一般治療:注意休息;補充足夠熱量和營(yíng)養、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素;失眠較重者可給鎮靜安眠劑;心悸明顯者給β受體阻滯劑。
 
主要治療:①藥物治療:適用于輕、中度患者;②手術(shù)治療:適用于中、重度患者;③131I碘治療:適用于藥物失敗或術(shù)后患者。
 
治療甲亢的藥物:甲硫咪唑(MMI)(5mg/片;10mg/片);丙基硫氧嘧啶(PTU)(50mg/片)。
 
抗甲亢藥物
 
使用方法
 
藥方
 
甲硫咪唑
 
30-45mg/天
 
每日1次
 
每2-4周減藥一次,每次減量5-10mg/天,逐漸減量維持至5-10mg/天,治療1.5-2年
 
丙基硫氧嘧啶
 
300-450mg/天
 
每日3次
 
每2-4周減藥一次,每次減量50-100mg/天,逐漸減量維持至50-100mg/天,治療1.5-2年
 
抗甲狀腺藥物需規律治療1.5-2年以上,記住!要規律服藥,且及時(shí)與醫師溝通。
 
抗甲亢藥物有哪些副作用?
 
1、常見(jiàn)副作用:粒細胞減少(一般不需停藥,減少抗甲狀腺藥物,加用一般升白細胞藥物)、皮疹(使用抗組胺藥物,皮疹嚴重應停藥)。
 
2、嚴重副作用:粒細胞缺乏——危及生命。(通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內;再次用藥的1個(gè)月內;預防:在治療早期應每周查白細胞一次,若白細胞少于2.5×109/L,中性粒細胞少于1.5×109/L)應考慮停藥;告知病人用藥過(guò)程中如果出現咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應迅速到醫院檢查。
 
3、肝損害:發(fā)生率低(0.1%-0.2%)MMI主要引起膽汁淤積,PTU肝細胞損害;輕者停藥后可恢復,重癥可引起肝壞死。
 
4、血管炎:主要由PTU引起,MMI也可引起,多見(jiàn)于中青年女性。
 
甲抗藥物治療注意事項:
 
1、治療前應檢查:血細胞水平,肝功等。治療過(guò)程中定期隨訪(fǎng)并復查甲功,注意有無(wú)口腔黏膜和咽部炎癥,如出現咽痛、發(fā)熱、形成癤,應立即停用此類(lèi)藥物。定期檢查血常規(注意中性粒細胞計數)。
 
2、甲亢病人服藥期間應禁辛辣食物、海味、濃茶、咖啡、煙酒;保持心情平靜,防止勞累。
 
3、抗甲狀腺藥物治療過(guò)程中出現甲狀腺功能低下可使用甲狀腺制劑;甲狀腺制劑也適用于甲亢癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重,一般從小劑量開(kāi)始。
 
4、停藥指證:抗甲狀腺藥物規律治療2年以上,經(jīng)醫生評估后決定是否停藥:甲狀腺明顯縮小及TSAb(甲狀腺刺激抗體)陰性者,停藥后復發(fā)率低;停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽(yáng)性者,停藥后復發(fā)率高,對此類(lèi)患者應再延長(cháng)治療。停藥后隨診頻率:停藥后第1年復發(fā)率最高,故第一年隨診建議:停藥后第1個(gè)月、第3個(gè)月復查,以后每三個(gè)月復查。甲亢癥狀復現則隨時(shí)就診;第2-3年半年復查一次;3年后每年復查一次。
 
哺乳期甲亢
 
如果TSH低和TRAb陽(yáng)性,建議ATD治療。需適當補碘以供小兒所需,每天250ug。
 
甲亢患者產(chǎn)后可以哺乳:①首選PTU,因為半衰期短,乳汁濃度低;②甲硫咪唑可以選用;③抗甲狀腺藥物應該在哺乳后立即服用,距離下次哺乳時(shí)間4小時(shí);④分次服用,減少乳汁中藥物濃度。
 
甲亢危象搶救
 
1、抑制甲狀腺激素合成:首選PTU,首劑600mg,后200mgtid口服,癥狀減輕后改一般治療劑量。
 
2、抑制甲狀腺激素釋放:服用PTU后1-2小時(shí)加用復方碘溶液,或碘化鈉。
 
3、抑制組織T4轉換為T(mén)3,抑制T3與細胞受體結合:(PTU、碘劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素),鹽酸普萘洛爾30mgq6h口服,氫考100mgq6-8h加入液體中靜滴。
 
4、降低血甲狀腺素濃度:必要時(shí)血液透析。
 
5、支持治療及對癥治療。
 
甲狀腺結節
 
治療方法:基本治療措施有隨訪(fǎng)觀(guān)察、外科手術(shù)、酒精介入療法、放射性碘治療、激光凝固治療、射頻消融治療、甲狀腺激素抑制療法。
 
TSH抑制治療:不建議常規使用TSH抑制治療良性甲狀腺結節;可在小結節性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用;如要使用,目標為T(mén)SH部分抑制。副作用:長(cháng)期抑制TSH可導致亞臨床甲亢,心血管不良反應以及造成絕經(jīng)后婦女骨密度降低。
 
甲狀腺良性結節,定期隨訪(fǎng)。第一年每3-6個(gè)月復查一次超聲;若結節無(wú)變化,第二年開(kāi)始6-12個(gè)月復查一次。隨訪(fǎng)中若出現局部壓迫癥狀,如氣道或消化道壓迫,結節生長(cháng)過(guò)快,超聲有惡性可能表現等,則建議患者手術(shù)治療。
 
術(shù)后處理:①甲狀腺全切術(shù):術(shù)后立即L-T4補充,并定期隨訪(fǎng)甲狀腺功能。②甲狀腺部分切除:隨訪(fǎng)甲狀腺功能,發(fā)現甲減時(shí)補充L-T4。③甲狀旁腺損傷:補充鈣劑和維生素D。
 
亞急性甲狀腺炎
 
治療:輕癥者,非甾體抗炎藥,療程2周。重癥者,糖皮質(zhì)激素,初始潑尼松20-40mg/日,維持1-2周,緩慢減少劑量,總療程不少于療程6-8周。過(guò)快減量、過(guò)早停藥會(huì )使病情反復。
 
無(wú)痛性甲狀腺炎
 
治療:避免應用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。β-受體阻斷劑或鎮靜劑可緩解大部分病人臨床癥狀。糖皮質(zhì)激素雖可縮短甲狀腺毒癥病程,并不能預防甲減的發(fā)生,一般不主張使用。
 
產(chǎn)后甲狀腺炎
 
治療:多數病例呈自限性過(guò)程。甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預,甲亢癥狀嚴重者可給予β受體阻滯劑等對癥治療。甲減期血清TSH<10mIU/L時(shí)不需要甲狀腺激素的替代治療,可自行恢復。一旦發(fā)生持續性甲減,應及時(shí)治療,如果計劃再次妊娠,按妊娠甲減處理。
 
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)
 
治療:小劑量左甲狀腺素鈉片或甲狀腺素片。
 
甲狀腺腺瘤
 
治療:手術(shù)為主。
 
甲狀腺癌
 
治療:手術(shù)治療和非手術(shù)治療。
 
非手術(shù)治療包括:①放射治療;②內分泌治療:所有甲狀腺癌作全甲狀腺切除的患者要終身服用甲狀腺素,以防甲狀腺功能減退和抑制TSH增高。TSH抑制是降低分化型甲狀腺癌復發(fā)率的重要輔助措施。不僅是雙側甲狀腺術(shù)全切除術(shù)后的患者,也被推薦用于部分切除術(shù)后的患者,亦是轉移性疾病的治療方式。長(cháng)期接受TSH抑制治療的患者應服用鈣劑和維生素D。監測分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療:TSH目標值,低危患者為0.1-0.5mIU/L;高危患者<0.1mIU/L。③化學(xué)藥物治療:化療對甲狀腺癌的治療很不理想,僅作為姑息治療或其他手段無(wú)效后的嘗試治療。常見(jiàn)的化療藥物有絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、多柔比星。
 
藥物與甲狀腺關(guān)系:
 
胺碘酮:胺碘酮含碘豐富,服用200-600mg/d的胺碘酮相當于服碘75-225mg/d。在治療過(guò)程中,患者心率增快,心律紊亂再度出現要考慮胺碘酮性甲亢的可能。
 
干擾素:干擾素廣泛應用于肝炎治療。少部分病人使用干擾素后會(huì )并發(fā)自身免疫甲狀腺病變。使用干擾素治療前應評價(jià)甲狀腺功能,治療過(guò)程中監測甲功。
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