原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是近年來(lái)發(fā)病率快速上升的一種內分泌疾病，通過(guò)術(shù)前對腫瘤的準確定位后切除腫瘤可以獲得良好的治療效果。但由于缺少聯(lián)合影像學(xué)檢查、輔助科室醫師經(jīng)驗不足以及有經(jīng)驗的外科醫師未參與評估等原因，一部分病例仍無(wú)法獲得準確的術(shù)前定位。對于定性明確而定位不明確的病例治療策略一直存在爭議，近年來(lái)不要積極手術(shù)探查觀(guān)點(diǎn)逐漸得到了絕大多數外科醫師的認可，本文就不要盲目手術(shù)探查的原因加以分析。

 

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primaryhyperparath-yroidism，PHPT)是由于甲狀旁腺本身病變(腫瘤、增生或癌)引起合成及分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素，導致鈣磷代謝紊亂并累及多個(gè)器官系統的內分泌疾病。甲狀旁腺病變以甲狀旁腺腺瘤最為常見(jiàn)，約占90%，其中又以單發(fā)腺瘤占絕大多數。PHPT在歐美國家常見(jiàn)，近20年來(lái)隨著(zhù)血鈣篩查的開(kāi)展，無(wú)癥狀型PHPT占全部PHPT的比例已增至80%，在發(fā)展中國家絕大部分患者均為癥狀型PHPT[1,2,3]，手術(shù)是癥狀型PHPT唯一有效的治療手段，即使無(wú)癥狀型PHPT通過(guò)手術(shù)也常常可以提高生活質(zhì)量。隨著(zhù)人們對PHPT的認識不斷加強以及聯(lián)合影像學(xué)方法的應用，微創(chuàng )甲狀旁腺切除術(shù)可獲得良好的治療效果，其成功基礎就在于術(shù)前準確的影像學(xué)定位。但是由于多種原因，并不是所有的PHPT都能得到有效的術(shù)前影像學(xué)定位，因此，定性明確而定位不明確的PHPT的治療策略仍存在爭議。

 

2016年美國內分泌外科醫師協(xié)會(huì )(AAES)PHPT管理指南明確指出：對于擬行甲狀旁腺切除術(shù)的患者，即使影像學(xué)檢查結果陰性或不理想，需要外科醫生評估手術(shù)指征，如果需要手術(shù)，首選雙側頸部探查，該手術(shù)方式能夠探查所有預期的甲狀旁腺，如有必要，也可探查頸部異位病灶[4]。筆者認為這種積極的手術(shù)探查策略并不符合中國國情，值得商榷，原因如下：

 

 

2014年由中華醫學(xué)會(huì )骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì )和中華醫學(xué)會(huì )內分泌分會(huì )代謝性骨病學(xué)組聯(lián)合發(fā)布了PHPT診療指南，其中關(guān)于PHPT手術(shù)指征和診療流程中明確指出，對于需要手術(shù)的PHPT，術(shù)前應有明確的病變定位，對于病變定位不準確者，不主張積極的手術(shù)探查，應選擇隨診或藥物治療[5]。

 

 

我國PHPT的患者絕大部分病程較長(cháng)，腫瘤相對較大，定位不準確一般多歸結人為因素，如缺少聯(lián)合影像學(xué)檢查或輔助科室醫師經(jīng)驗不足以及有經(jīng)驗的外科醫師未參與評估，特別是異位甲狀旁腺腫瘤的評估，筆者團隊有過(guò)類(lèi)似報道，部分病例并非真正的無(wú)法準確術(shù)前定位[6,7,8,9]。2016AAESPHPT管理指南中認為不同醫院影像學(xué)檢查的準確性差異較大，建議由經(jīng)驗豐富的臨床醫生協(xié)助選擇影像學(xué)檢查方式并參與診療。如在一個(gè)經(jīng)驗較少的醫院所做影像學(xué)檢查結果為陰性，轉到有經(jīng)驗的研究中心再次檢查，甲狀旁腺定位敏感度甚至可以達到92.0%[10]。同時(shí)隨著(zhù)聯(lián)合影像學(xué)檢查的不斷應用，也可大大提升術(shù)前定位準確率，如普通單光子發(fā)射計算機化斷層顯像(singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT)，由于僅能獲得有限的斷面，往往空間分辨率較低，不能有效定位，而通過(guò)SPECT/CT影像融合技術(shù)，能將99mTc-甲氧基異丁基異腈(99mTc-sestamibi)顯像結果與頸部CT影像定位相結合，提高空間分辨率。有文獻報道SPECT/CT影像融合技術(shù)檢測甲狀旁腺病變的敏感性比單純SPECT提高39%[11]。因此，對于一些假陰性的病例，勿要輕易給予定論。但經(jīng)多種影像學(xué)方法檢查后仍無(wú)法獲得準確定位的病例，需考慮生化指標的高低并結合臨床表現的輕重后制定進(jìn)一步治療計劃。

 

 

自從1925年第1例雙側甲狀旁腺探查術(shù)成功后，很長(cháng)一段時(shí)間內該手術(shù)方式作為治療PHPT的標準手術(shù)方式，直到MIBI顯像應用于PHPT手術(shù)前定位后，絕大多數患者均可獲得準確的病變定位，切除定位準確的病變常常可以獲得與頸部探查手術(shù)相似的治療效果，并且該手術(shù)方式具有損傷小，恢復快，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。因此PHPT的手術(shù)方式從頸部雙側甲狀旁腺探查術(shù)向微創(chuàng )甲狀旁腺切除術(shù)逐漸轉變。自20世紀80年代以來(lái)，雙側甲狀旁腺探查術(shù)已少有大宗病例報道，表明即使對術(shù)前定位不準確的患者，該術(shù)式已非主流術(shù)式[12,13]。

 

 

在我國，人們對PHPT的了解遠達不到國外發(fā)達國家的認識水平，同時(shí)行頸部雙側探查術(shù)手術(shù)范圍大，創(chuàng )傷大，容易出現嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。一旦手術(shù)失敗，患者及家屬常常無(wú)法接受。由于手術(shù)失敗，將來(lái)再次手術(shù)的可能性較大，雙側大范圍探查可導致術(shù)后組織粘連嚴重，大大增加再次手術(shù)難度。因此對于定性明確而定位不明確的PHPT，向患者及家屬行術(shù)前交代手術(shù)風(fēng)險后，大多數患者無(wú)法認同大范圍的探查手術(shù)，從而選擇保守治療進(jìn)行觀(guān)察或選擇其他醫院就診。

 

 

對于定性明確而定位不明確的PHPT，即便患者及家屬同意手術(shù)探查，一旦手術(shù)失敗，常常會(huì )引起醫療糾紛，給患者及醫生帶來(lái)難以想象的痛苦。同時(shí)我國醫療事故鑒定條例規定手術(shù)造成輕度的甲狀旁腺功能損害，即可定為三級丁等醫療事故。因此面對絕大多數無(wú)法定位病變的PHPT，大多數醫生可能的選擇都是非手術(shù)治療。

 

總之，對于國內臨床上定性明確而定位不明確的PHPT，首先關(guān)注的問(wèn)題不應該是是否需要手術(shù)，而是應該做進(jìn)一步的必要聯(lián)合影像學(xué)檢查明確是否是真的定位陰性，既要尊重國際權威指南，也應結合我國國情，不能完全照搬照抄。同時(shí)讓經(jīng)驗豐富的專(zhuān)科醫師參與診療過(guò)程，選取聯(lián)合多種影像學(xué)手段甄別陰性結果的真偽，不盲目手術(shù)探查。