原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是近年來發(fā)病率快速上升的一種內(nèi)分泌疾病，通過術前對腫瘤的準確定位后切除腫瘤可以獲得良好的治療效果。但由于缺少聯(lián)合影像學檢查、輔助科室醫(yī)師經(jīng)驗不足以及有經(jīng)驗的外科醫(yī)師未參與評估等原因，一部分病例仍無法獲得準確的術前定位。對于定性明確而定位不明確的病例治療策略一直存在爭議，近年來不要積極手術探查觀點逐漸得到了絕大多數(shù)外科醫(yī)師的認可，本文就不要盲目手術探查的原因加以分析。

 

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primaryhyperparath-yroidism，PHPT)是由于甲狀旁腺本身病變(腫瘤、增生或癌)引起合成及分泌過多的甲狀旁腺激素，導致鈣磷代謝紊亂并累及多個器官系統(tǒng)的內(nèi)分泌疾病。甲狀旁腺病變以甲狀旁腺腺瘤最為常見，約占90%，其中又以單發(fā)腺瘤占絕大多數(shù)。PHPT在歐美國家常見，近20年來隨著血鈣篩查的開展，無癥狀型PHPT占全部PHPT的比例已增至80%，在發(fā)展中國家絕大部分患者均為癥狀型PHPT[1,2,3]，手術是癥狀型PHPT唯一有效的治療手段，即使無癥狀型PHPT通過手術也常?？梢蕴岣呱钯|(zhì)量。隨著人們對PHPT的認識不斷加強以及聯(lián)合影像學方法的應用，微創(chuàng)甲狀旁腺切除術可獲得良好的治療效果，其成功基礎就在于術前準確的影像學定位。但是由于多種原因，并不是所有的PHPT都能得到有效的術前影像學定位，因此，定性明確而定位不明確的PHPT的治療策略仍存在爭議。

 

2016年美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(AAES)PHPT管理指南明確指出：對于擬行甲狀旁腺切除術的患者，即使影像學檢查結(jié)果陰性或不理想，需要外科醫(yī)生評估手術指征，如果需要手術，首選雙側(cè)頸部探查，該手術方式能夠探查所有預期的甲狀旁腺，如有必要，也可探查頸部異位病灶[4]。筆者認為這種積極的手術探查策略并不符合中國國情，值得商榷，原因如下：

 

 

2014年由中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會和中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學組聯(lián)合發(fā)布了PHPT診療指南，其中關于PHPT手術指征和診療流程中明確指出，對于需要手術的PHPT，術前應有明確的病變定位，對于病變定位不準確者，不主張積極的手術探查，應選擇隨診或藥物治療[5]。

 

 

我國PHPT的患者絕大部分病程較長，腫瘤相對較大，定位不準確一般多歸結(jié)人為因素，如缺少聯(lián)合影像學檢查或輔助科室醫(yī)師經(jīng)驗不足以及有經(jīng)驗的外科醫(yī)師未參與評估，特別是異位甲狀旁腺腫瘤的評估，筆者團隊有過類似報道，部分病例并非真正的無法準確術前定位[6,7,8,9]。2016AAESPHPT管理指南中認為不同醫(yī)院影像學檢查的準確性差異較大，建議由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生協(xié)助選擇影像學檢查方式并參與診療。如在一個經(jīng)驗較少的醫(yī)院所做影像學檢查結(jié)果為陰性，轉(zhuǎn)到有經(jīng)驗的研究中心再次檢查，甲狀旁腺定位敏感度甚至可以達到92.0%[10]。同時隨著聯(lián)合影像學檢查的不斷應用，也可大大提升術前定位準確率，如普通單光子發(fā)射計算機化斷層顯像(singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT)，由于僅能獲得有限的斷面，往往空間分辨率較低，不能有效定位，而通過SPECT/CT影像融合技術，能將99mTc-甲氧基異丁基異腈(99mTc-sestamibi)顯像結(jié)果與頸部CT影像定位相結(jié)合，提高空間分辨率。有文獻報道SPECT/CT影像融合技術檢測甲狀旁腺病變的敏感性比單純SPECT提高39%[11]。因此，對于一些假陰性的病例，勿要輕易給予定論。但經(jīng)多種影像學方法檢查后仍無法獲得準確定位的病例，需考慮生化指標的高低并結(jié)合臨床表現(xiàn)的輕重后制定進一步治療計劃。

 

 

自從1925年第1例雙側(cè)甲狀旁腺探查術成功后，很長一段時間內(nèi)該手術方式作為治療PHPT的標準手術方式，直到MIBI顯像應用于PHPT手術前定位后，絕大多數(shù)患者均可獲得準確的病變定位，切除定位準確的病變常?？梢垣@得與頸部探查手術相似的治療效果，并且該手術方式具有損傷小，恢復快，并發(fā)癥少的優(yōu)點。因此PHPT的手術方式從頸部雙側(cè)甲狀旁腺探查術向微創(chuàng)甲狀旁腺切除術逐漸轉(zhuǎn)變。自20世紀80年代以來，雙側(cè)甲狀旁腺探查術已少有大宗病例報道，表明即使對術前定位不準確的患者，該術式已非主流術式[12,13]。

 

 

在我國，人們對PHPT的了解遠達不到國外發(fā)達國家的認識水平，同時行頸部雙側(cè)探查術手術范圍大，創(chuàng)傷大，容易出現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥。一旦手術失敗，患者及家屬常常無法接受。由于手術失敗，將來再次手術的可能性較大，雙側(cè)大范圍探查可導致術后組織粘連嚴重，大大增加再次手術難度。因此對于定性明確而定位不明確的PHPT，向患者及家屬行術前交代手術風險后，大多數(shù)患者無法認同大范圍的探查手術，從而選擇保守治療進行觀察或選擇其他醫(yī)院就診。

 

 

對于定性明確而定位不明確的PHPT，即便患者及家屬同意手術探查，一旦手術失敗，常常會引起醫(yī)療糾紛，給患者及醫(yī)生帶來難以想象的痛苦。同時我國醫(yī)療事故鑒定條例規(guī)定手術造成輕度的甲狀旁腺功能損害，即可定為三級丁等醫(yī)療事故。因此面對絕大多數(shù)無法定位病變的PHPT，大多數(shù)醫(yī)生可能的選擇都是非手術治療。

 

總之，對于國內(nèi)臨床上定性明確而定位不明確的PHPT，首先關注的問題不應該是是否需要手術，而是應該做進一步的必要聯(lián)合影像學檢查明確是否是真的定位陰性，既要尊重國際權(quán)威指南，也應結(jié)合我國國情，不能完全照搬照抄。同時讓經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)師參與診療過程，選取聯(lián)合多種影像學手段甄別陰性結(jié)果的真?zhèn)危幻つ渴中g探查。