患者女性，45歲，橋本氏甲狀腺炎伴甲減5年，一直服用左旋甲狀腺素（L-T4），甲狀腺功能控制還挺好。近來(lái)復查，TSH升高至6.82μIU/ml（正常值0.38～4.31μIU/ml），FT3、FT4均正常，患者無(wú)明顯不適，我也沒(méi)多想，即讓她每日增加12.5μg的L-T4。一個(gè)月過(guò)去，患者來(lái)復查，TSH反而繼續升高至7.35μIU/ml，FT3、FT4依然正常，患者略有疲乏感。

一直控制不錯的甲減加重了，咋回事？百思不得其解時(shí)，患者的一句話(huà)提醒了我：「女兒很孝順，還給我買(mǎi)了鈣片，醫生，我可以吃吧？」。原來(lái)近一個(gè)多月，患者一直在早餐時(shí)服用碳酸鈣片，L-T4是放在早餐前半小時(shí)吃的——要知道，這樣會(huì )影響小腸對L-T4的吸收，這意味著(zhù)L-T4的療效縮水了，碳酸鈣很可能就是甲減加重的元兇。于是我讓患者在早餐前1小時(shí)吃L(fǎng)-T4，且調整到以前的劑量，碳酸鈣放在晚餐時(shí)吃，目前甲狀腺功能已經(jīng)恢復正常。

平時(shí)甲狀腺功能控制很好的甲減患者，如果甲減莫名加重，可能并不需要急于調整L-T4的劑量，而要先謹防三個(gè)「坑」：

患者間斷吃藥，或服藥方法有誤

第一個(gè)「坑」

解析：長(cháng)期堅持吃L(fǎng)-T4，確實(shí)不是容易的事情，有些患者三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)，無(wú)法連續堅持服藥，影響療效，接診時(shí)務(wù)必仔細詢(xún)問(wèn)。

服藥時(shí)間不對，不利于L-T4的吸收，讓其療效打折。如果以TSH的控制水平為標準，不同的服藥時(shí)間相比較，L-T4吸收程度最好到最差排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時(shí)。因此，最好的服藥時(shí)間，是在每日晨起，于早餐前60分鐘空腹吃1次L-T4，如果不能早餐前1小時(shí)服用，睡前服藥也行，但要記得與晚餐至少間隔3小時(shí)。

食物或藥物在暗度陳倉

第二個(gè)「坑」

某些食物或藥物，可以減少L-T4在小腸的吸收。哪些食物或藥物在暗度陳倉？

咖啡、大豆制品、食物纖維添加劑，都是食物中的危險分子。相關(guān)的藥物就多了，比如氫氧化鋁、鈣劑（如碳酸鈣、檸檬酸鈣、醋酸鈣）、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵等。L-T4與這些食物或藥物的服用間隔，應當在4小時(shí)以上。

此外，苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L-T4的清除。甲減患者同時(shí)服用這些藥物時(shí)，需要增加L-T4用量。

其它疾病在悄悄作祟

第三個(gè)「坑」

某些疾病也在悄悄作祟，引起L-T4的吸收障礙。胃內正常的酸性環(huán)境，可以為隨后L-T4在小腸的吸收鋪路，而幽門(mén)螺旋桿菌（HP）相關(guān)性胃炎、萎縮性胃炎、乳糜瀉等胃腸疾病可能通過(guò)影響胃內的這種酸性狀態(tài)，成為L(cháng)-T4吸收的絆腳石。

自身免疫性甲狀腺炎是原發(fā)性甲減的重要病因。有趣的是，HP感染可能在易感人群中引發(fā)慢性炎癥、自身免疫反應，成為包括自身免疫性甲狀腺炎在內的自身免疫甲狀腺疾病發(fā)病的禍根。某些研究也提示，老年橋本氏甲狀腺炎患者更容易罹患自身免疫性萎縮性胃炎，這可能為L(cháng)-T4的治療埋下隱患。

在使用L-T4的甲減患者中，沒(méi)準兒就潛伏著(zhù)上述胃腸疾病。這些胃腸疾病得到根治后，還需進(jìn)一步評估TSH水平，以及時(shí)調整L-T4的劑量。

另外，也有病例報道，腸道搭橋術(shù)后、胃旁路手術(shù)后的甲減患者，L-T4的吸收程度下降，需求量也會(huì )增加。

總的來(lái)說(shuō)，當一直穩定的TSH莫名升高，或L-T4劑量超過(guò)實(shí)際預期，別慌著(zhù)調整藥物劑量，務(wù)必警惕是否入「坑」，此時(shí)需仔細問(wèn)診，逐一排查影響L-T4吸收的因素，積極治療其它相關(guān)疾病。