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甲狀腺微小乳頭狀癌的過(guò)度治療與不足

2017-11-13 來(lái)源:中國抗癌協(xié)會(huì )甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:臨床應正確認識PTMC,依據現有科學(xué)水平進(jìn)行正確評估,依據手術(shù)的安全性、病人意愿及醫療資源等因素綜合判斷,制定合理的診療方案。本文通過(guò)分析PTMC的生物學(xué)行為、治療現狀、病人心理及醫療資源等因素,探討對PTMC診治中的過(guò)度與不足。

   近年來(lái),關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的診治爭議越來(lái)越大,對其治療不足和過(guò)度治療在臨床中同時(shí)存在。 

  治療不足包括:應手術(shù)者未行手術(shù);首選消融治療;違背“兩個(gè)至少”的原則;對側側區有淋巴結轉移病例僅行患側腺葉+峽部切除術(shù)及患側中央區+頸側區淋巴結清掃;合并對側葉結節的PTMC僅行腺葉切除;術(shù)后不評估、不隨訪(fǎng)、不行恰當的促甲狀腺激素(TSH)抑制治療。
 
  而過(guò)度治療則包括:對腫瘤直徑<5mm,對側腺葉無(wú)結節、無(wú)頸淋巴結轉移、甲狀腺外浸潤等,以及其他甲狀腺癌高危因素的病例行全甲狀腺切除術(shù)+單或雙側中央區淋巴結清掃;因良性病變已行腺葉+峽部切除術(shù),術(shù)后病理檢查發(fā)現PTMC(意外癌),無(wú)中央區淋巴結轉移依據而再行中央區淋巴結清掃;對腫瘤直徑<5mm的PTMC病人于妊娠早、晚期手術(shù);行過(guò)度的TSH抑制治療及隨訪(fǎng)周期<3個(gè)月等。
 
  鑒于此,臨床應正確認識PTMC,依據現有科學(xué)水平進(jìn)行正確評估,依據手術(shù)的安全性、病人意愿及醫療資源等因素綜合判斷,制定合理的診療方案。本文通過(guò)分析PTMC的生物學(xué)行為、治療現狀、病人心理及醫療資源等因素,探討對PTMC診治中的過(guò)度與不足。

  1須明確的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題
 
  1.1PTMC不等于早期癌
 
  PTMC是指腫瘤直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)。絕不能認為PTMC是早期癌,其生物學(xué)行為與PTC一致,同樣有局部甲狀腺外浸潤、頸淋巴結轉移及全身轉移等特征。PTMC通過(guò)術(shù)后病理學(xué)檢查診斷分期為T(mén)3、T4的比例可分別達20.7%和7.2%,中央區淋巴結轉移(N1a)和頸側區淋巴結轉移(N1b)發(fā)生率可分別達82.0%和21.2%,遠處轉移發(fā)生率為3.0%,10年復發(fā)率為7.3%,10年病死率為1.0%。
 
  1.2癌癥的發(fā)展規律
 
  癌癥的發(fā)生一定是從癌細胞開(kāi)始,癌灶一定是從小到大生長(cháng),絕對不可能一開(kāi)始就是大的(晚期)癌灶。故中晚期PTC一定是從PTMC進(jìn)展而來(lái)。
 
  1.3PTC去分化特性
 
  盡管大多數PTC比較惰性,生長(cháng)緩慢,但其除了可以浸潤局部重要組織(T3、T4)外,更嚴重的是可去分化變?yōu)轭A后極差的甲狀腺低分化癌和(或)未分化癌,p53基因突變在該過(guò)程中具有關(guān)鍵作用,約80.0%的甲狀腺未分化癌是由分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma,DTC)去分化而來(lái)。近年來(lái),臨床觀(guān)察發(fā)現,DTC去分化具有年輕化的趨勢。
 
  1.4長(cháng)期觀(guān)察隨訪(fǎng)
 
  對于PTMC的持續高度關(guān)注發(fā)生在最近10年,尤其是近兩年,對PTMC是否存在過(guò)度診斷和治療的爭議幾乎達到白熱化程度。如果僅憑10年或20年的觀(guān)察結果來(lái)判斷PTMC的結局,并不科學(xué)。根據PTC的生物學(xué)特性,對其結局指標的關(guān)注至少須為30~40年甚至更長(cháng)的時(shí)間,方可得出相對客觀(guān)的結論。
 
  1.5PTMC預后判斷指標
 
  雖然目前對PTMC的診斷已達到較高的臨床水平,但目前國內外尚無(wú)法精準地判斷PTMC的預后。甲狀腺癌BRAFV600E突變是近年來(lái)研究最廣泛、最深入的生物學(xué)指標之一,但多數研究認為,其對PTMC的預后判斷無(wú)明顯效果。此外,TERT基因突變的研究也取得了明顯的進(jìn)展,但其還未能在臨床上推廣。
 
  1.6病人心理壓力
 
  在制定PTMC的治療及隨訪(fǎng)方案時(shí),除了關(guān)注腫瘤對身體造成的影響外,還應關(guān)注腫瘤對病人心理、生活質(zhì)量的影響。帶瘤存活對于每位病人均是巨大的心理挑戰,故絕大多數PTMC病人都毫不猶豫地選擇手術(shù)治療。部分選擇觀(guān)察的病人在一段時(shí)間后也最終要求手術(shù)治療。選擇觀(guān)察及長(cháng)期等待手術(shù)的病人大多表現為焦慮失眠、易怒、情緒不穩,工作效率明顯下降,與家人及同事的關(guān)系惡化等,生活質(zhì)量明顯下降。對此類(lèi)PTMC病人,手術(shù)治療的意義可能更多的是減輕心理壓力。
 
  1.7腫瘤防治原則
 
  腫瘤防治原則是:早發(fā)現、早診斷、早治療。PTMC具有惡性腫瘤的共同特點(diǎn),所以同樣須遵守腫瘤防治原則。其實(shí),前列腺癌與PTMC無(wú)論是發(fā)病率還是預后均驚人的相似,卻很少有關(guān)于其過(guò)度診斷和治療的報道。
 
  1.8衛生經(jīng)濟學(xué)評估
 
  早期腫瘤的診治所花費的醫療成本及消耗的醫療資源明顯低于中晚期腫瘤。早期治療不僅療效好,而且治療風(fēng)險低、并發(fā)癥少。盡管PTMC是PTC發(fā)病率增高的主要因素之一,但其他各期PTC的發(fā)病率亦在增加,故其病死率并未明顯降低。
 
  1.9國內外PTC治療的差距
 
  美國SEER數據庫資料顯示,2003-2009年手術(shù)治療的DTC病人的5年存活率為98.2%,而我國1999-2007年甲狀腺癌病人的5年(隨訪(fǎng)時(shí)間截至2010年)相對存活率為67.5%。如此巨大的差距反映出PTC治療的必要性。要提高PTC病人的存活率,尤其是長(cháng)期存活率,必須堅持腫瘤防治基本原則及規范化治療,而對PTMC的規范化診治是重中之重,也是最佳的、最有效的捷徑。
 
  通過(guò)上述幾點(diǎn)可看出,對大多數PTMC病人不僅應手術(shù)治療,而且應提倡手術(shù)治療的規范化。而我國目前確實(shí)存在對PTMC治療不足及過(guò)度的現象,下面對其進(jìn)行具體分析。
 
  2治療不足
 
  2.1消融治療
 
  近年來(lái),國內部分醫院錯誤地使用甲狀腺結節消融治療,不僅對良性結節進(jìn)行消融治療,對惡性結節也行消融治療;不僅對有細胞學(xué)檢查依據的行消融治療,對沒(méi)有細胞學(xué)檢查依據的也行消融治療。對惡性結節消融治療的后果是可能殘留癌組織,更重要是不能規范地處理中央區淋巴結,由于消融后的局部粘連,大大增加以后手術(shù)治療的風(fēng)險。因此,規范我國甲狀腺結節的消融治療迫在眉睫。
 
  2.2違背“兩個(gè)至少”的原則
 
  2012年我國發(fā)布的《甲狀腺結節及分化性甲狀腺癌診治指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)我國指南)中對于PTMC手術(shù)方案明確指出,應遵循“兩個(gè)至少”的原則:至少行患側腺葉+峽部切除;至少行患側中央區淋巴結清掃。這是通過(guò)有效減少再次手術(shù)來(lái)降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,提高病人生活質(zhì)量的最好方法。甲狀腺手術(shù)的主要風(fēng)險在中央區,故應大力提倡“爭取一次性徹底解決中央區(甲狀腺及中央區淋巴結)的問(wèn)題,最好不超過(guò)兩次”的原則。其主要理由為:首先,再次手術(shù)的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于初次手術(shù);其次,中央區淋巴結轉移發(fā)生率較高,如果不常規清掃患側中央區淋巴結,則再次手術(shù)風(fēng)險將明顯增加;此外,專(zhuān)科醫師初次行中央區淋巴結清掃不增加手術(shù)風(fēng)險。
 
  2.3對側區有明顯淋巴結轉移病人僅行患側腺葉+峽部切除術(shù)及患側中央區+頸側區淋巴結清掃
 
  PTMC的頸側區淋巴結轉移發(fā)生率可達21.2%,即使對于cN0PTMC病人,也不可完全忽視側區淋巴結轉移的可能性,尤其是腫瘤位于腺葉上份的病例。如頸側區淋巴結有明顯轉移,則對側中央區淋巴結轉移的可能性較高,故須清掃,且術(shù)后應行131I治療,而其先決條件是行全甲狀腺切除術(shù)。因此,僅行患側腺葉+峽部切除術(shù)屬于治療不足,還須再次手術(shù)。
 
  2.4合并對側腺葉結節的PTMC僅行腺葉切除
 
  我國指南推薦,合并對側腺葉結節的PTMC應行全甲狀腺切除術(shù)。其理由可能是:
 
  (1)一次性解決多灶癌。多灶性是PTC的重要生物學(xué)特性,文獻報道,多發(fā)病灶占PTC的18.0%~87.0%,約22.7%為雙側癌。
 
  (2)對側結節的性質(zhì)(術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查)直接決定了是否行對側中央區淋巴結清掃。
 
  (3)利于術(shù)后131I治療。
 
  (4)利于隨訪(fǎng)中監測血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平。
 
  2.5應手術(shù)者未行手術(shù)
 
  僅重視癌灶,忽略了頸淋巴結轉移或合并甲狀腺癌高危因素;不重視病人的手術(shù)訴求,已有或由此導致病人精神障礙;未排除高侵襲性亞型或甲狀腺髓樣癌等預后較差的腫瘤而盲目觀(guān)察等,均屬于治療不足。
 
  2.6術(shù)后不評估、不隨訪(fǎng)、不行恰當的促甲狀腺激素(TSH)抑制治療
 
  PTCM具有PTC的所有特性,應對其風(fēng)險進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估,以制定相應的隨訪(fǎng)治療方案。決不能簡(jiǎn)單地認為,對于所有PTMC手術(shù)治療即可治愈;須明確,其術(shù)后10年復發(fā)率可達7.3%,病死率達1.0%。
 
  3過(guò)度治療
 
  目前,臨床中確實(shí)可能存在對PTMC的過(guò)度治療,主要體現在:
 
  (1)對腫瘤直徑<5mm,無(wú)頸淋巴結轉移、甲狀腺外浸潤等高危因素的PTMC病人,行全甲狀腺切除術(shù)+單或雙側中央區淋巴結清掃。
 
  (2)因良性病變已行腺葉+峽部切除術(shù),術(shù)后病理檢查發(fā)現PTMC(意外癌),無(wú)中央區淋巴結轉移依據而行中央區淋巴結清掃。
 
  (3)對腫瘤直徑<5mm的PTMC病人于妊娠早、晚期手術(shù)。
 
  (4)行過(guò)度的TSH抑制治療等。
 
  4結語(yǔ)
 
  筆者認為,臨床醫師不應過(guò)度關(guān)注PTMC,其只是人為地依PTC腫瘤直徑劃分的一個(gè)類(lèi)型,沒(méi)有太多的實(shí)際意義。PTMC具有PTC的所有特性,只是更具隱蔽性及麻痹性。作為外科醫師應有自己的見(jiàn)解,不為外周輿論所影響,決不能有從眾心理。從腫瘤防治原則來(lái)看,凡是確診為癌行手術(shù)治療均不屬于過(guò)度治療。當然,的確有相當部分的PTMC可能很長(cháng)時(shí)間(甚至終身)不發(fā)展。因此,須依據現有科學(xué)水平進(jìn)行評估,依據手術(shù)的安全性、病人意愿及醫療資源等因素綜合判斷,制定合理的診療方案。
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