如何診斷和治療甲亢？

　　我們常說(shuō)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)，其實(shí)是狹義的甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）。甲狀腺毒癥可分為甲亢類(lèi)型和非甲亢類(lèi)型，泛指任何原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多的臨床綜合征，而甲亢特指甲狀腺本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素產(chǎn)生的原發(fā)性甲狀腺毒癥。在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(Graves病，GD)最常見(jiàn)，占甲亢的80%～85%。

　　“火眼金睛”辨病情

　　1、甲狀腺毒癥表現

　　此類(lèi)表現是由于甲狀腺激素分泌過(guò)多，影響心血管系統、消化系統、骨骼肌肉系統等全身各個(gè)系統所致。

　　典型甲狀腺毒癥表現

　　2、甲狀腺腫大

　　觸診可發(fā)現呈彌漫性腫大，多數質(zhì)地較軟，病程長(cháng)者質(zhì)地變韌，無(wú)壓痛感，可伴血管雜音。

　　甲狀腺腫大外部表現

　　3、眼征

　　甲亢患者的最明顯特點(diǎn)是突眼，可分為單純性突眼和浸潤性突眼。

　　單純性突眼

　　浸潤性突眼

　　眼球前突，突眼度<18mm

　　眼球突出明顯

　　瞬目減少（Stellwag征）

　　眼瞼腫脹，不能閉合

　　上眼瞼攣縮，瞼裂增大，平視時(shí)角膜上緣外露

　　結膜充血、水腫

　　下視時(shí)，上瞼遲落（vonGraefe征）

　　眼外肌麻痹，眼球運動(dòng)障礙、復視

　　上視時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）

　　畏光、流淚

　　雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良（Mobius征）

　　角膜潰瘍

　　嚴重者失明

　　4、其他表現

　　脛前粘液性水腫，好發(fā)于脛前區，亦可見(jiàn)于足背、趾、踝，表現為局部皮膚增厚、突出表面、無(wú)壓痛、淡紅色或淡紫色、毛孔粗大、內陷明顯、壓之無(wú)凹陷切跡。

　　還有指端粗厚如杵狀指，以及甲剝離等表現。

　　診斷流程要記清

　　甲亢的診斷分兩步走，先進(jìn)行功能診斷來(lái)確定是否為甲狀腺毒癥，再進(jìn)行病因診斷，來(lái)甲狀腺毒癥的病因。

　　1、功能診斷

　　甲狀腺毒癥功能診斷思路

　　有高代謝臨床表現的患者，查其甲狀腺激素水平，若FT4、FT3增高及TSH降低，可作診斷。當FT3、FT4升高，而TSH正常或升高時(shí)，應注意垂體TSH瘤或甲狀腺激素抵抗綜合癥的可能。

　　2、病因診斷

　　患者診斷為甲狀腺毒癥以后，結合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝碘率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析甲亢病因。

　　甲狀腺毒癥病因診斷思路

　　其中：

　　自身抗體陽(yáng)性、甲狀腺彌漫性腫大、突眼等提示GD；

　　核素掃描有孤立的熱結節提示自主高功能腺瘤；

　　甲狀腺激素增高但攝碘率降低，提示甲狀腺炎如橋本、亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等；

　　攝入過(guò)量碘(如胺碘酮導致的甲亢），甲狀腺攝碘率降低，提示碘甲亢。

　　藥物治療最常用，檢查肝功不能忘

　　目前臨床上甲亢的治療主要有抗甲狀腺藥物（ATD）治療、131I治療和手術(shù)治療這三種，內分泌科醫生主要采用抗甲狀腺藥物治療。

　　常用的ATD有甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)兩種。藥物的起始劑量和維持劑量都應該個(gè)體化。MMI起始劑量可達45mg/天，甚至60mg/天，維持劑量一般2.5~10mg/天，少數患者需15mg/天，維持1.5~2年；PTU起始劑量可達450mg/天，甚至600mg/天。

　　需要注意的是，藥物減量不宜過(guò)快，以免甲亢惡化；如果發(fā)生藥物性甲減，勿停藥過(guò)長(cháng)時(shí)間，可以臨時(shí)停藥3~7天，繼以藥物減量，一個(gè)月后復查；如TSH處于正常值低限，需調整藥物劑量。

　　甲功正常后ATD維持至少2年，再評估是否可以停藥。如果甲狀腺超聲血流正常、甲狀腺明顯縮小，且患者的病程短、TSAb呈陰性，ATD的維持劑量也小的話(huà)，一般停藥后復發(fā)率低，可以考慮停藥觀(guān)察，反之則應該延長(cháng)治療時(shí)間。

　　停藥后第1年復發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個(gè)月、第3個(gè)月復查，以后每三個(gè)月復查，甲亢癥狀復現則隨時(shí)就診。第2~3年每半年復查一次，3年后每年復查一次。

　　很多甲亢患者停藥后有變甲減的可能，停藥后如果TSH減低、TRAb陽(yáng)性，甲亢復發(fā)可能性大，甲功正常也考慮ATD治療。

　　ATD主要有四方面的副作用：

　　1、粒細胞減少

　　此副作用出現時(shí)一般不需停ATD，只需要減少劑量或適當使用升白細胞藥物即可，必要時(shí)可使用小劑量糖皮質(zhì)激素如強的松。

　　2、皮疹

　　出現皮疹可考慮用抗組胺藥物。如果皮疹不嚴重，可以換用另一種ATD；皮疹嚴重應立即停藥，不建議換用另一種ATD，避免剝脫性皮炎發(fā)生。

　　3、肝功能損害

　　MMI主要引起膽紅素升高導致膽汁郁積；PTU主要引起轉氨酶升高導致肝細胞損害。輕者可以使用保肝藥，無(wú)需停ATD；轉氨酶升高至正常值上限3倍以上，需停藥觀(guān)察，以后根據情況決定是否繼續ATD治療；重癥可引起肝壞死，需立即停藥，以后也禁用。

　　4、血管炎

　　主要由PTU引起抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎，MMI也可引起，多見(jiàn)于中青年女性，臨床表現為發(fā)熱、肌肉關(guān)節疼痛、咯血、腎衰、紫癜和貧血等。停用ATD后多可恢復，由PTU引起的可換用MMI。少數重癥需糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，另外進(jìn)行血液凈化治療、血漿置換等，慢性腎功能不全者需血液透析維持。

　　由于A(yíng)TD的這些副作用，治療前要常規查血常規和肝功能，中性粒細胞<500/mm3或肝轉氨酶大于正常值上限5倍以上，暫不用藥。治療前進(jìn)行心電圖檢查，尤其是老年患者，有緩慢性心律失常存在的可能，如果使用β受體阻斷劑，后果嚴重。

　　由于粒細胞缺乏及肝損發(fā)生無(wú)法預見(jiàn)，故用藥前一定要告知患者可能出現的癥狀并在病歷中注明：發(fā)生發(fā)熱、咽痛、乏力、納差、黃疸、皮疹時(shí)立即停藥并到醫院檢查。

　　用藥后前三個(gè)月尤其是前一個(gè)月藥物不良反應發(fā)生率高，前兩周應每周復查血常規和肝功能。如正常，兩周后再次復查，同時(shí)復查甲功調整ATD劑量。以后每個(gè)月復查，3個(gè)月后可以每1~2個(gè)月復查，病情穩定后可每3~6個(gè)月復查，但仍要提醒患者粒細胞缺乏和肝功能損傷癥狀出現時(shí)需立即停藥就診。

　　甲亢的臨床診斷有哪些？

　　raves病的臨床特征眾所周知（表3），隨年齡不同而有很大變化，老年患者體重減輕常見(jiàn)，而怕熱或易激惹則不常見(jiàn)。就診時(shí)就存在眼病的征象支持Graves病的診斷，一側眼發(fā)生TAO的病人1年內有2/3的患者發(fā)生Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥，其余的患者也有亞臨床甲狀腺疾病的證據。

　　Graves病患者大約40～50%有臨床上明確地TAO，但幸運的是只有少于10%的患者病情嚴重（復視、視神經(jīng)病變、角膜病變）。少于2%的患者會(huì )出現甲狀腺性皮膚病，主要發(fā)生在皮膚有創(chuàng )傷的位置，且經(jīng)常會(huì )伴有嚴重的眼病。

　　確定診斷

　　臨床懷疑Graves病時(shí)，要確定診斷必須明確有無(wú)生物化學(xué)的甲狀腺毒癥，再確定其病因是否為Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥，在有碘補充的地區，Graves病占所有甲狀腺功能亢進(jìn)癥的80%，但是在碘缺乏地區其所占的比例較小（如下圖）。

　　第一步是檢測TSH，如果TSH正常可以排除Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥，當然，TSH正常并不能夠排除繼發(fā)于垂體疾病的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。如果TSH降低，那么通過(guò)檢測游離T4判斷是否存在甲狀腺毒癥；如果游離T4正常而TSH水平降低，則需要檢測游離T3，因為2～5%的患者在疾病的早期階段可能有T3毒癥。

　　一般來(lái)說(shuō)，在臨床上確定甲狀腺毒癥的診斷是簡(jiǎn)單的，但發(fā)現其原因，例如Graves病，并不容易。明確的證據是存在TSAb，但是也有醫學(xué)中心以甲狀腺自身免疫標志的TPO抗體和甲狀腺放射性核素掃描（應用碘或99m锝放射性同位素）輔助診斷。

　　上述放射性同位素攝取或掃描的技術(shù)可以用來(lái)區分Graves病和無(wú)痛性甲狀腺炎的甲狀腺毒性期，后者包括產(chǎn)后甲狀腺炎。

　　但是，關(guān)于是否要對所有懷疑Graves病的患者都常規檢測TSH受體抗體有很多的爭議。在應用第一代的TSH結合抑制免疫球蛋白（TBII）檢測時(shí)，反對進(jìn)行抗體檢測的意見(jiàn)更強烈。這些方法對于Graves病只有80%的敏感性，而第二代檢測方法則高達99%。

　　所以，倘若花費可以減少，對于那些沒(méi)有Graves病臨床診斷特征的患者，這些檢測可以代替TPO抗體的檢測而用于診斷。

　　目前已明確的是，TBⅡ或TSAb水平最高的患者藥物治療的預后最不好，但是，臨床上這些檢測還沒(méi)有達到足夠的分辨能力。總而言之，技術(shù)的進(jìn)步推動(dòng)醫學(xué)的發(fā)展，相信在不久的將來(lái)這些檢測難題都能迎刃而解。

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