亞急性甲狀腺炎鑒別高招

　　冬季是各種呼吸道疾病、心腦血管疾病的高發(fā)期，這些早已廣為人知。

　　事實(shí)上，由于冬季生活方式的改變、寒冷應激的影響或是激素替代劑量調整不當，使得某些內分泌疾病容易在冬季發(fā)作或加重，如何做好這些內分泌病人的冬季防護就顯得尤為重要。

　　為此特推出「冬季：警惕這些內分泌疾病」系列文章。今天就來(lái)看一看極易與感冒混淆的內分泌疾病之：亞臨床甲減。

　　非同尋常的「感冒」

　　張女士身體一向不錯，偶爾有個(gè)頭疼腦熱的，頂一頂就過(guò)去了。不過(guò)，半個(gè)多月前的這次「感冒」有點(diǎn)非同尋常，本來(lái)吃點(diǎn)藥都快好了，不料前幾天癥狀再次反復，持續發(fā)燒、嗓子痛。

　　到附近醫院就診，初步診斷為「上呼吸道感染」，盡管抗生素、感冒藥都用上了，但一點(diǎn)也不見(jiàn)效，并且還老是感覺(jué)心慌、出汗、全身乏力。

　　張老師有些納悶，以前感冒，最多一個(gè)來(lái)星期就好了，這次咋就這么頑固呢？不得已，張老師住進(jìn)了我院，經(jīng)過(guò)檢查，最終確診是「亞急性甲狀腺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)「亞甲炎」），而不是「感冒」。重新調整治療方案后，癥狀很快得到控制。

　　「亞甲炎」是咋回事？

　　「亞甲炎」是一種由病毒感染所誘發(fā)的甲狀腺變態(tài)反應性炎癥，常常于流感或感冒后 1～2 周發(fā)病。

　　本病多見(jiàn)于 30～50 歲的中年女性，女性患者為男性患者的 5～10 倍。冬春季是流感的高發(fā)期，根據流行病學(xué)調查，流感過(guò)后，「亞甲炎」患者也隨之明顯增多。

　　「亞甲炎」起病較急，最典型的表現是發(fā)燒、甲狀腺部位明顯腫疼、不敢觸摸，疼痛劇烈時(shí)可沿頸部放射至下頜，另外，患者還往往伴有甲狀腺功能異常。

　　典型的患者其病情演變通常要經(jīng)歷「甲亢期」、「甲減期」、「恢復期」三個(gè)階段，分述如下：

　　1. 甲亢期

　　即病程早期，患者有怕熱、多汗、心悸、焦慮、震顫等甲亢表現；甲功化驗甲狀腺激素（T3、T4）水平增高、促甲狀腺激素（TSH）水平降低；甲狀腺攝碘率減低（24 小時(shí)＜2%）。

　　這種血清甲狀腺激素水平與甲狀腺攝碘率「背道分離」的現象是「亞甲炎」有別于其它甲狀腺疾病的一個(gè)重要特征，原因是由于甲狀腺濾泡遭受炎癥破壞，它所儲存的甲狀腺激素大量釋放入血導致「一過(guò)性甲亢」。

　　另外，在病程早期，患者血沉往往顯著(zhù)增快（通常大于 50 mm/L），白細胞正常或減少。

　　2. 甲減期

　　患者此階段可有畏寒、便秘、虛腫、倦怠、嗜睡等甲減表現，血清 T3、T4 降低，TSH 升高。原因是此期患者甲狀腺內儲存的甲狀腺激素已被大量消耗，而此時(shí)甲狀腺濾泡細胞尚未完全修復，攝取碘以及合成甲狀腺激素的能力不足，因而導致「甲減」。

　　3. 恢復期

　　此期甲狀腺濾泡細胞已完全修復，患者血沉、甲狀腺攝碘功能以及甲狀腺激素水平（T3、T4、TSH）完全恢復正常，自覺(jué)癥狀全部消失。

　　如何診斷「亞甲炎」？

　　本病診斷并不困難，關(guān)鍵看能否想到。

　　臨床上，如果病人出現發(fā)燒、甲狀腺腫痛，同時(shí)伴有多汗、心悸、情緒改變等甲亢表現，結合近期有感冒病史，則應高度懷疑「亞甲炎」。通過(guò)進(jìn)一步檢查，若血清 T3、T4 升高，而甲狀腺吸碘率降低，血沉顯著(zhù)增快，則可確診。

　　「亞甲炎」為何容易被誤診？

　　本病臨床表現多樣，極易被誤診。

　　1. 誤診為「感冒」、「咽喉炎」或「上呼吸道感染」

　　由于甲狀腺與咽喉位置相鄰，兩者疼痛的部位都是在頸部，倘若查體不仔細，很容易誤將甲狀腺疼痛當作是「咽痛」，而將本病誤診為「感冒」、「咽喉炎」及「上呼吸道感染」。

　　2. 誤診為「甲亢」

　　有的「亞甲炎」病人因有心悸、多汗、多食善饑以及甲狀腺腫大等甲亢的癥狀及體征，甲功檢查 T3、T4 升高， TSH 降低，常被誤診為「甲亢」。但「甲亢」病人 T3、T4 及甲狀腺吸碘率均高，而「亞甲炎」患者的甲狀腺吸碘率是明顯降低的，可資鑒別。

　　3. 誤診為「急性化膿性甲狀腺炎」

　　還有的「亞甲炎」病人因發(fā)燒、甲狀腺明顯腫痛被誤診為「急性化膿性甲狀腺炎」，但后者甲狀腺吸碘率正常，血象顯著(zhù)增高，抗生素治療有效，可資鑒別。

　　如何治療和預防「亞甲炎」？

　　「亞甲炎」是病毒感染后引起的變態(tài)反應性炎癥而非細菌感染，因此抗生素治療無(wú)效。輕癥患者治療應首選解熱鎮痛劑（如消炎痛、阿斯匹林等）, 重癥患者可短期服用激素（如強的松），它可減輕炎癥反應，使發(fā)熱及甲狀腺腫痛得以奇跡般地迅速緩解。

　　因本病的甲亢癥狀呈一過(guò)性，故無(wú)須用抗甲狀腺藥物（如他巴唑等），更不能用放射性同位素 131 碘或手術(shù)治療，否則可能導致永久性甲狀腺功能減退。

　　對病程早期心悸明顯的病人，可口服心得安；病程后期出現「甲減」者，應酌情補充甲狀腺素片，直至甲狀腺功能恢復正常為止。

　　平日加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力，避免受涼感冒，接種流感疫苗，可以有效預防「亞甲炎」。

　　「亞甲炎」的預后如何？

　　本病呈自限性，除極少數（小于 10%）最終發(fā)展為甲狀腺功能減退外，絕大多數患者都可以自行康復，故預后良好，但容易復發(fā)。

　　貼心提示

　　1.「亞甲炎」患者癥狀多變，缺乏特異性，其臨床表現可因病期不同而不同，對此一定要有充分的了解和認識。流感或感冒患者，如果發(fā)熱、咽疼等癥狀治療后遲遲得不到緩解，應注意排除「亞甲炎」。

　　2. 問(wèn)診及查體一定要認真仔細。既不能只關(guān)注全身癥狀，而忽略甲狀腺的局部體征；也不能只注意頸部疼痛，而忽略心悸、出汗、發(fā)熱等全身癥狀。一定要樹(shù)立整體觀(guān)念，切不可一葉障目。

　　3. 切忌濫用抗生素。因本病非細菌感染，而是變態(tài)反應性炎癥，抗生素治療無(wú)效。

　　4. 本病早期的甲亢乃因炎癥損傷甲狀腺濾泡導致甲狀腺激素（TH）釋放增加所致，程度較輕，且為一過(guò)性，故不宜采用抗甲狀腺藥物（ATD）或放射性碘及手術(shù)治療，只需在甲狀腺毒癥明顯時(shí)給予心得安口服對癥處理即可。

　　4. 接受激素治療的「亞甲炎」患者激素減量不宜過(guò)快、停藥不宜過(guò)早，否則容易導致病情復發(fā)。

　　橋本氏甲狀腺炎與乳頭狀甲狀腺癌有關(guān)嗎

　　橋本氏甲狀腺炎（HT）是人類(lèi)甲狀腺功能減退病因中最常見(jiàn)的自身免疫性疾病。HT以T、B淋巴細胞浸潤甲狀腺腺體的細胞免疫為特點(diǎn)，同時(shí)也伴有生成特異性抗體的體液免疫。

　　HT與乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的同時(shí)出現提示著(zhù)兩種疾病之間可能存在免疫學(xué)關(guān)聯(lián)。

　　德國杜塞爾多夫大學(xué)醫學(xué)系內分泌病學(xué)的兩位研究者就導致同時(shí)發(fā)生HT和PTC的潛在機制作一綜述，文章最近發(fā)表在Cell出版社Trends Endocrinol Metab雜志上。

　　目前幾個(gè)懸而未決的問(wèn)題：

　　1、甲狀腺惡性腫瘤是否無(wú)視免疫應答而發(fā)生？

　　2、自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)生是否源于抗腫瘤免疫應答？

　　3、自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生是否因為已然存在的抗腫瘤免疫應答？

　　4、甲狀腺過(guò)氧化物酶和甲狀腺球蛋白：兩者是否同時(shí)是橋本氏甲狀腺炎和乳頭狀甲狀腺癌體液和細胞免疫應答的靶抗原？

　　5、橋本氏甲狀腺炎與乳頭狀甲狀腺癌：是機體免疫的兩個(gè)方面嗎？

　　甲狀腺是最容易受到自身免疫攻擊的器官，且橋本氏甲狀腺炎（HT）是最常見(jiàn)的甲狀腺自身免疫性疾病。全世界HT的年發(fā)病率達0.3-1.5例/1000人。

　　HT發(fā)病機制的關(guān)鍵因素是對甲狀腺腺體的免疫耐受下降。在如碘攝入等的環(huán)境因素和其他因素的首次刺激下，早先的對甲狀腺耐受的免疫細胞被激活，從而失去對甲狀腺的耐受。隨后白細胞浸潤甲狀腺組織，促進(jìn)自身免疫應答的發(fā)展。

　　事實(shí)上，HT被定義為一種具有破壞性的組織特異性自身免疫疾病，伴有抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）。

　　結果是HT常常導致甲狀腺功能減低，表現為甲狀腺激素（三碘甲狀腺氨酸（T3）和甲狀腺素（T4））的缺乏和促甲狀腺激素（TSH）水平的升高。

　　因TSH可誘導甲狀腺細胞的增生，所以升高的TSH可能潛在增加甲狀腺癌的風(fēng)險。已有研究證實(shí)乳頭狀甲狀腺癌（PTC）與血清TSH水平之間存在關(guān)聯(lián)。使用左旋甲狀腺素降低TSH水平可以降低臨床可檢出的PTC。

　　分化型甲狀腺癌是一種最常見(jiàn)侵犯甲狀腺的內分泌腫瘤，PTC又是其中最常見(jiàn)的一種。分化型甲狀腺癌約占所有甲狀腺癌的90%，常是惰性的，預后佳（10年生存率超過(guò)90%），除非發(fā)生轉移或者不能使用放射性碘療法或手術(shù)治療。

　　在過(guò)去的30年間分化型甲狀腺癌的發(fā)生率從1973年的3.6/100000人年到2010年的12.2/100000。導致發(fā)病率增加的原因可能多樣，尚未完全明確，其中一個(gè)解釋是診斷手段敏感性提升后使得偶然發(fā)現的微腺瘤增多。

　　關(guān)于HT和PTC之間關(guān)聯(lián)性的討論已經(jīng)持續了很長(cháng)一段時(shí)間，同時(shí)存在對立的證據。PTC常常發(fā)生于患有自身免疫性甲狀腺炎的患者中，由此提出問(wèn)題：免疫應答下甲狀腺組織是如何發(fā)生惡變的？

　　本文中我們綜述了近來(lái)增進(jìn)對HT的細胞和體液免疫機制理解的研究，特別強調了自身免疫疾病和甲狀腺癌之間的免疫學(xué)關(guān)聯(lián)。

　　橋本氏甲狀腺炎的靶抗原及自身免疫應答

　　數十年來(lái)，研究者已經(jīng)認同存在一些甲狀腺特異性分子能夠被自身免疫細胞識別。

　　1995年，Sugihara和同時(shí)描述了在自身免疫性甲狀腺炎（AIT）的患者存在甲狀腺上皮細胞反應性CD8+T細胞，并且提供證據顯示MHC-I限制性T細胞的活化。這些細胞還存在特異性，TPO和Tg是關(guān)鍵的自身抗原。

　　TPO是甲狀腺激素合成的關(guān)鍵酶。它與雙重氧化酶-1（DUOX-1）、窖蛋白-1和其他蛋白組成甲狀腺素小體，后者是甲狀腺細胞頂面進(jìn)行甲狀腺激素合成必需的多蛋白復合體。

　　最初在74%的HT患者血清中識別的抗TPO抗體，是擁有兩個(gè)免疫優(yōu)勢區的高親和力IgG類(lèi)抗體。

　　人類(lèi)TPO的免疫原性并不是由損傷細胞釋放TPO引起的，而是在甲狀腺細胞有TPO抗原表位的表達，進(jìn)一步充當誘導抗TPO抗體和TPO特異免疫T細胞的抗原遞呈細胞。

　　Tg是甲狀腺腺體中用于合成甲狀腺激素T3和T4的最豐富蛋白質(zhì)。Tg儲存在甲狀腺腺泡內，可能因滲漏到循環(huán)而暴露在免疫系統下。

　　抗Tg抗體水平異常升高是臨床上用于診斷HT的一個(gè)臨床表現，并且約有90%HT患者伴有此抗體的升高。甲狀腺功能不同的患者表現為相異的Tg表位識別模式，因而認為抗Tg抗體反應了免疫反應更為起始的環(huán)節。

　　TPO和Tg都是自體反應性T細胞的靶抗原，因為在HT患者的血清和甲狀腺浸潤物中均發(fā)現了這些T細胞。近來(lái)研究結果顯示HT中TPO與Tg特異性細胞免疫應答處于平衡狀態(tài)。

　　這些細胞同時(shí)能裂解有TPO和Tg表位的靶細胞。此外在甲狀腺炎小鼠模型中，TPO和Tg是免疫應答攻擊甲狀腺的靶標，免疫應答包括CD8+T細胞的直接細胞毒性作用和一些特異性抗體保護作用的體液免疫應答。

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