無(wú)死角剖析“結節性甲狀腺腫”

　　結節性甲狀腺腫是一種常見(jiàn)甲狀腺良性疾病，多見(jiàn)于中年女性。由于體內甲狀腺激素相對不足致使垂體TSH分泌增多，導致甲狀腺反復增生，伴有各種退性性變，最終形成結節。有兩種情況：一種無(wú)甲亢表現；另一種發(fā)生甲亢。發(fā)生甲亢的多結節性甲狀腺腫稱(chēng)為毒性多結節性甲狀腺腫。

　　疾病描述

　　結節性甲狀腺腫又稱(chēng)腺瘤樣甲狀腺腫，實(shí)際上是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結節。發(fā)病率很高，有報道可達人群的4%。結節性甲狀腺腫是由于患者長(cháng)期處于缺碘或相對缺碘以及致甲狀腺腫物質(zhì)的環(huán)境中，引起甲狀腺彌漫性腫大，病程較長(cháng)后，濾泡上皮由普遍性增生轉變?yōu)榫衷钚栽錾糠謪^域則出現退行性變，最后由于長(cháng)期的增生性病變和退行性病變反復交替，腺體內出現不同發(fā)展階段的結節。實(shí)際上是單純性甲狀腺腫自然演變的一種晚期表現。結節性甲狀腺腫患者，部分結節可出現功能自主性，稱(chēng)為毒性結節性甲狀腺腫或稱(chēng)Plummer病。有些結節性甲狀腺腫，由于上皮細胞的過(guò)度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲狀腺癌。

　　癥狀體征

　　結節性甲狀腺腫

　　1.患者有長(cháng)期單純性甲狀腺腫的病史。發(fā)病年齡一般大于30歲。女性多于男性。甲狀腺腫大程度不一，多不對稱(chēng)。結節數目及大小不等，一般為多發(fā)性結節，早期也可能只有一個(gè)結節。結節質(zhì)軟或稍硬，光滑，無(wú)觸痛。有時(shí)結節境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規則或分葉狀感覺(jué)。病情進(jìn)展緩慢，多數患者無(wú)癥狀。較大的結節性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結節內急性出血可致腫塊突然增大及疼痛，癥狀可于幾天內消退，增大的腫塊可在幾周或更長(cháng)時(shí)間內減小。

　　2.結節性甲狀腺腫出現甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Plummer病)時(shí)，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動(dòng)等癥狀，但甲狀腺局部無(wú)血管雜音及震顫，突眼少見(jiàn)，手指震顫亦少見(jiàn)。老年患者癥狀常不典型。

　　3.患者有無(wú)接受放射線(xiàn)史，口服藥物史及家族史，患者來(lái)自地區是否為地方性甲狀腺腫流行區等。一般結節性甲狀腺腫病史較長(cháng)，無(wú)壓迫癥狀，無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，患者多不在意，無(wú)意中發(fā)現甲狀腺結節而來(lái)就診檢查。

　　4.如為熱結節又稱(chēng)毒性結節時(shí)，患者年齡多在40～50歲以上，結節性質(zhì)為中等硬度，有甲亢癥狀，甚至發(fā)生心房纖維性顫動(dòng)及其他心律失常表現，如有出血時(shí)可有痛感，甚至發(fā)熱。結節較大時(shí)可發(fā)生壓迫癥狀，如發(fā)音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等癥狀。

　　5.如來(lái)自碘缺乏地區的結節性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現，臨床上也可發(fā)生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現等。少數患者也可癌變。結節性質(zhì)為溫結節者比較多見(jiàn)，可用甲狀腺制劑治療，腫大的腺體可呈縮小。冷結節比較少見(jiàn)，有臨床甲減者可用甲狀腺制劑治療，但往往需要手術(shù)治療。

　　疾病病因

　　甲狀腺結節的發(fā)病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學(xué)物質(zhì)刺激及內分泌變化等多方面綜合刺激所致。

　　致甲狀腺腫物質(zhì)包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環(huán)境污染等；碘缺乏地區有甲狀腺腫伴結節性甲狀腺腫流行；放射性損傷可以致癌，但應用131Ⅰ治療后數十年經(jīng)驗與統計證明，放射性131Ⅰ治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠期功能低下。在某些多結節性甲狀腺腫患者的TGA及TMA檢測中發(fā)現有54。7%的陽(yáng)性率，單結節陽(yáng)性率為16。9%。結節性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導致甲狀腺腫代償性增生過(guò)度。環(huán)境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等。總之，結節性甲狀腺腫發(fā)病機制比較復雜，目前仍不確切，有待研究。

　　診斷檢查

　　結節性甲狀腺腫

　　診斷：甲狀腺結節多為良性結節，可單發(fā)也可多發(fā)，有的有內分泌功能，臨床上稱(chēng)結節性甲亢，有的無(wú)內分泌功能即為一般結節性甲腫，有的功能減退，應考慮為甲狀腺腫瘤的可能。單純性結節性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長(cháng)，多無(wú)壓迫癥狀，一般臨床表現正常，試用甲狀腺制劑治療時(shí)其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最后診斷應依靠病理檢查才能明確甲狀腺結節性質(zhì)，僅依靠一般病史、體檢、化驗或放射性核素檢查都不能100%對惡性結節作出判斷與診斷。

　　實(shí)驗室檢查：甲狀腺激素測定：一般的實(shí)驗室檢查對確定結節性甲狀腺腫并無(wú)多大幫助，因為甲狀腺激素水平通常是正常的，所以不能作為標志。但都應進(jìn)行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI及血清甲狀腺球蛋白等。某些惡性甲狀腺結節患者其甲狀腺功能可有改變，晚期多有甲狀腺功能低下。某些良性病變的甲狀腺球蛋白水平可以升高，如Graves病、非毒性甲狀腺腫、橋本病或亞急性甲狀腺炎等。對于甲狀腺結節來(lái)說(shuō)，測定甲狀腺球蛋白也無(wú)多大評價(jià)。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲狀腺功能水平可以升高，出現甲亢癥狀。TRH興奮試驗，其TSH水平對TRH無(wú)反應。

　　其他輔助檢查：

　　1.甲狀腺B超臨床上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結節為實(shí)質(zhì)性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節多為良性結節，可用抽吸治愈或縮小結節。實(shí)質(zhì)性結節者還應進(jìn)行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節至1mm病灶，臨床上認為單結節者，常可發(fā)現為多結節，接近于尸檢所見(jiàn)，大多數囊腫病變并非真正囊性，而是具有實(shí)性組織的病變，并能顯示混合性回聲波群。

　　2. 放射性核素顯像檢查常用的甲狀腺掃描有核素131Ⅰ和99mTc即131碘掃描99锝掃描。甲狀腺結節對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類(lèi)，99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉化。惡性結節不能攝取碘，惡變區將出現放射稀疏區，根據其攝碘能力，可分為無(wú)功能的冷結節，正常功能的溫結節和高功能的熱結節。放射性核素或99mTc掃描的缺點(diǎn)是不能完全區分良性或惡性結節，而僅是一初步判斷分析。有報告22例應用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進(jìn)行手術(shù)治療，結果有冷結節占84%，溫結節10。5%，熱結節5。5%，其中16%的冷結節，9%的溫結節及4%的熱結節為惡性結節，因此，冷結節的惡性度最大，但其中多數仍為良性結節病變，熱結節的惡性度雖小，但其中也有惡性結節病變。近年來(lái)，還開(kāi)展了應用75硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結節病變區內有更多的細胞分裂，更高的細胞密度，病灶處出現正相圖象。經(jīng)131Ⅰ或99mTc掃描為冷結節者，又經(jīng)75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結節病變可能性多為50%以上。應用Americium-241熒光掃描技術(shù)，可通過(guò)間接測量碘容量來(lái)鑒別良性結節與惡性結節，它比131Ⅰ和99mTc掃描更為敏感有效，但也出現假陽(yáng)性。此外，目前還有用核磁共振，干板X(qián)線(xiàn)照相術(shù)，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進(jìn)一步應用。

　　3.甲狀腺穿刺組織病理檢查應用細針針吸活檢術(shù)檢查，對甲狀腺結節的診斷有一定價(jià)值，比較安全。穿刺結果有助于手術(shù)治療指征，其細胞學(xué)準確度達50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結節較小者，如小于1cm的病變，穿刺準確度可有困難。細針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結果可能更加準確。但穿刺針進(jìn)入惡性結節癌腫以后，可將癌細胞擴散為其害處，應特別注意。為了術(shù)前明確結節性質(zhì)，也可采用開(kāi)放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。

　　鑒別診斷

　　結節性甲狀腺腫

　　1.甲狀腺腺瘤尤其是與多發(fā)性腺瘤鑒別。結節性甲狀腺腫患者年齡較大，病史較長(cháng)，甲狀腺腫大呈分葉狀或多個(gè)大小不等的結節，邊界不清，甲狀腺激素治療，腺體呈對稱(chēng)性縮小。多發(fā)甲狀腺腺瘤甲狀腺腫大不對稱(chēng)，可觸及多個(gè)孤立性結節，如合并單純性甲狀腺腫，腺瘤結節邊界亦較清楚，質(zhì)地較周?chē)M織略堅韌，甲狀腺激素治療，腺體組織縮小，結節更加突出。

　　2.結節性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥與Graves病鑒別前者地方性甲狀腺腫流行區多見(jiàn)，年齡一般較大，多在40歲以上，常在出現結節多年后發(fā)病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀較輕而不典型。Graves病發(fā)病年齡多在20～40歲，兩側甲狀腺彌漫腫大，眼球突出，手指震顫，甲狀腺局部可觸及震顫及聽(tīng)到血管雜音。甲狀腺掃描發(fā)現一個(gè)或數個(gè)“熱結節”。

　　3.其他

　　(1)甲狀腺囊腫：甲狀腺掃描為“冷結節”。B超檢查為囊性結節。細針穿刺明確診斷。

　　(2)甲狀腺腺瘤：多數為單發(fā)，生長(cháng)緩慢，無(wú)癥狀。甲狀腺掃描為“溫結節”。若為毒性腺瘤表現為“熱結節”。腺瘤也可發(fā)生出血、壞死液化呈“冷結節”。

　　(3)甲狀腺癌：甲狀腺癌早期除甲狀腺結節外可無(wú)任何癥狀，此時(shí)與結節性甲狀腺腫鑒別困難。可做針刺活組織檢查，尤其粗針穿刺診斷意義很大。

　　(4)毒性結節性甲狀腺腫：老年人多見(jiàn)，無(wú)突眼，心臟異常多見(jiàn)。甲狀腺掃描可見(jiàn)多個(gè)攝碘功能增強的結節，夾雜不規則的淺淡顯影區。

　　(5)甲狀腺腫瘤：濾泡性甲狀腺癌分泌甲狀腺激素引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥。局部可捫及腫塊，核素掃描、超聲檢查及細針穿刺細胞學(xué)檢查可協(xié)助診斷。

　　治療方案

　　結節性甲狀腺腫

　　1.甲狀腺激素

　　干甲狀腺制劑常用量為每天90-180mg，療程一般3-6個(gè)月，停藥后如有復發(fā)可以重復治療，以維持基礎代謝率正常范圍；左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂(lè ))對于早期階段的年輕患者，可每天100ug治療，第二個(gè)月增加值每天150-200ug，血清TSH濃度測定可以估計甲狀腺受抑制的程度。

　　年齡較大或者長(cháng)期患多結節性甲狀腺腫的患者在接受左旋甲狀腺素治療前宜進(jìn)行血清高敏感性TSH濃度測定或TRH興奮實(shí)驗，以確定是否存在明顯的功能上自主性，若基礎TSH極低或測不出以及TSH對TRH反應低下或缺如，則提示功能自主性，不宜采用左旋甲狀腺素進(jìn)行抑制性治療，若能排除功能上自主性，可采用左旋甲狀腺素治療，開(kāi)始劑量每天不應超過(guò)50ug，以后逐漸增加劑量，直至TSH值達到抑制終點(diǎn)值。結節性甲狀腺腫對于左旋甲狀腺素的反應不如彌漫性甲狀腺腫良好，但是也有一定的抑制其進(jìn)一步腫大的作用。

　　2.碘補充

　　甲狀腺結節怎么治療？對單純缺碘者補碘應是合理的，補充后甲狀腺即可見(jiàn)不同程度的回縮。可選用的制劑有復方碘口服液(Lugol液)、碘化鉀、碘油肌注等。目前已很少用。

　　3.中醫藥治療

　　化痰軟堅法：僅見(jiàn)頸部粗大，無(wú)特殊自覺(jué)癥狀者屬于氣郁痰結證，治宜化痰軟堅，可選用海藻、昆布、浙貝、青皮、海浮石、半夏等。此外，適當進(jìn)食海帶、海蜇皮等海產(chǎn)或含碘豐富的食物。

　　4.手術(shù)治療指征

　　壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結節性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；結節性甲狀腺腫懷疑惡變者。

　　預防

　　1.盡量避免多次接受頸部放射性檢查及照射。

　　2.每年定期檢查甲狀腺功能及結節性質(zhì)，早期發(fā)現，早期治療。

　　3.有過(guò)甲狀腺結節手術(shù)史者，也應定期復查，避免復發(fā)。

　　4.甲狀腺結節服用甲狀腺激素治療者，如療效不佳，應爭取早日手術(shù)治療，防止惡化。

　　5.不論甲狀腺單結節、多結節、熱結節、溫結節或冷結節一律采取手術(shù)治療更為積極與穩妥，以防止惡性結節漏診。

　　流行病學(xué)

　　甲狀腺結節在人群中很常見(jiàn)。流行情況依篩選方法和入選人群的不同而變化。物理檢查法，簡(jiǎn)單、易行、花費少。但結節發(fā)現率的高低受檢查者本身條件的影響。成人患病率為0。4%～5。1%。兒童為0。2%～1。4%。平均3%～5%，隨年齡增加，20歲為2%，70歲達5%。年發(fā)生率0。09%，女性多于男性，其中女性0。11%，男性0。06%。超聲檢查敏感性高。結節患病率平均30%～40%，其中女性20。6%～72%，男性7。9%～19。5%。尸檢為金標準，結節發(fā)現率為8。2%～65%，平均40%～50%。如年輕時(shí)頭頸部有放射暴露史，結節平均發(fā)生率進(jìn)一步增高。至于結節單發(fā)多于多發(fā)，還是多發(fā)多于單發(fā)，資料報道上甚有差異。

　　在30例甲狀腺結節中發(fā)現12例為癌(40%)，3例結節性甲狀腺腫(10%)，3例橋本病(10%)，2例囊腫(6。7%)，1例膿腫(3。3%)，另2例正常(6。7%)。另有報告對5179例在頭頸部受過(guò)131Ⅰ照射的兒童隨訪(fǎng)，結果發(fā)現93例(1。8%)發(fā)生甲狀腺結節，另有2例為乳頭狀腺癌。經(jīng)手術(shù)證實(shí)單結節性甲狀腺腫中約有80%為良性結節，其余20%為惡性腫瘤性結節。由尸檢中發(fā)現約有12%左右為甲狀腺腺瘤，且女性發(fā)病率多于男性，女性與男性發(fā)病之比為4∶1～5∶1。

　　甲狀腺腫病的常見(jiàn)食療方法

　　甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，呈薄薄的一層，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側葉和峽部組成，平均重量成大約20-25g，女性略大略重。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng)。血液供應有上下左右四條動(dòng)脈，所以甲狀腺血供較豐富，腺體受頸交感神經(jīng)節的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。

　　中醫學(xué)上稱(chēng)甲狀腺腫為“癭”病。早在晉代藹洪《肘后方》中，就有用海藻等食物治療癭病的記載。中醫認為這些食物具有軟堅、消痰、降火、滋陰、利水等功效，對甲狀腺腫大具有治療功能。近代科學(xué)研究證明，海產(chǎn)動(dòng)植物如海帶、海藻、海蜇、海蜒、海龍以及海產(chǎn)貝殼類(lèi)和魚(yú)類(lèi)，含碘量均很高，因此古代醫學(xué)家用它們治療癭病是有科學(xué)道理的。

　　以下推薦幾例以含碘海產(chǎn)食物為主配制成的食療方供甲狀腺腫病人選用。

　　一、海星帶煲瘦肉

　　【功效主治】：消腫軟堅，散結消痰。適用于一般甲狀腺腫初起。

　　【食療配方】：海星1個(gè)，瘦肉60克，紅棗5枚。

　　【制作方法】：將海星洗凈斬塊，瘦肉切塊，紅棗去核，一起放進(jìn)鍋內煲湯。至熱加鹽，飲湯吃肉，常服有效。

　　二、綠豆海帶湯

　　【功效主治】：清涼解毒、削腫軟堅，除癭瘤。適用于青春期甲狀腺功能亢進(jìn)、缺乏碘性甲狀腺腫大。

　　【食療配方】：海帶30克，綠豆60克，大米30克，陳皮6克，紅糖60克。

　　【制作方法】：將海帶泡軟洗凈切絲。沙鍋內加清水，放入大米、綠豆、海帶、陳皮，煮至綠豆開(kāi)花為宜，加入紅糖溶勻服食。不喜甜食者可酌加食鹽調味。

　　三、紫菜煲貼貝

　　【功效主治】：軟堅散結，消癭病。適用于一般甲狀腺腫初起。

　　【食療配方】：干貼貝（淡菜）60克，紫菜15克。

　　【制作方法】：紫菜清水洗凈，貼貝清水浸透，入瓦鍋內清水同煲，調味后吃肉飲湯。

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