了解這十個(gè)問(wèn)題，從容應戰甲亢

　　1甲亢是什么疾病？

　　甲亢，全稱(chēng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥，指由于甲狀腺生成的甲狀腺激素增多，血液中的甲狀腺激素過(guò)多引起的疾病。

　　2得了甲亢會(huì )有哪些癥狀？

　　甲亢的典型癥狀包括食欲亢進(jìn)、排便增多、消瘦、心悸、手抖、失眠、易激動(dòng)。

　　部分人還可表現出甲狀腺腫大、眼球突出、周期性麻痹的癥狀。

　　但有些甲亢的患者，尤其是老年人，癥狀常不典型。

　　3甲亢的病因有哪些？

　　甲亢按其發(fā)病原因分，有 3 種常見(jiàn)類(lèi)型：

　　Graves 病占 80%，是一種自身免疫性疾病；

　　結節性毒性甲狀腺腫占 10%，結節內的甲狀腺細胞不受正常調節，生產(chǎn)過(guò)多的甲狀腺激素；

　　甲狀腺自主高功能腺瘤占 5%，一種良性腫瘤，可以自主分泌大量甲狀腺激素。

　　其它更少見(jiàn)的類(lèi)型還有碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢等。

　　4甲亢「突眼」是怎么回事？

　　有一些甲亢，尤其是 Graves 病的患者，可以出現「突眼」癥狀，表現為眼裂增大、眼球突出、炯炯有神、眨眼較少，嚴重的情況還會(huì )出現鞏膜紅腫、眼瞼紅腫、眼球活動(dòng)受限、視力下降等。

　　輕度的突眼可能是由于甲狀腺激素升高導致，可以理解為「甲亢患者精神頭足，所以眼睛睜很大」，這種情況叫做「單純性突眼」；

　　中、重度的突眼是并發(fā)于 Graves 病的，叫做「Graves 眼病」，這時(shí)「突眼」和甲亢不一定同時(shí)發(fā)生，也不一定能同時(shí)緩解。

　　5甲亢好了，「突眼」就會(huì )好嗎？

　　單純性突眼在甲狀腺功能控制在正常范圍后能夠緩解。但是 Graves 眼病導致的「突眼」很多時(shí)候不能緩解，需要接受額外的治療，比如激素治療、放射治療，甚至手術(shù)治療等。

　　6甲亢不治療會(huì )怎樣？

　　甲亢不治療最嚴重的情況是發(fā)生甲狀腺危象。

　　表現為所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化，如：高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、煩躁、焦慮不安、惡心、嘔吐、腹瀉、嚴重患者可有心力衰竭、休克及昏迷。

　　甲亢危象是一種很危險的情況，病死率在 20% 以上。

　　7甲亢該怎么治療？

　　甲亢的治療有抗甲治療和對癥治療。

　　抗甲治療包括藥物治療、放射性碘 131 治療、手術(shù)治療等；

　　對癥治療，包括降低心率，糾正離子紊亂，保護肝臟功能等等。

　　8三種治療方案怎么選？

　　（1）下列情況可考慮藥物治療：

　　對于年輕患者，甲亢較輕，甲狀腺腫大程度較輕，肝功能和白細胞數都正常的患者，可優(yōu)先藥物治療；

　　對病情較重，但患者比較抗拒放射碘或者手術(shù)治療的情況，也可以先嘗試藥物治療。

　　（2）下列情況應接受手術(shù)治療：

　　結節性甲狀腺腫不能排除惡性改變；

　　嚴重甲狀腺腫大，壓迫氣管時(shí)；

　　胸骨后甲狀腺腫。

　　（3）下列情況應接受放射性碘 131 治療：

　　對抗甲藥物過(guò)敏；

　　存在粒細胞缺乏或肝功損害；

　　甲亢反復發(fā)作，藥物治療效果很差等。

　　9含碘食物還能不能吃？

　　甲亢患者最好選擇「忌碘飲食」。

　　不使用高碘食物、藥物、化妝品，比如：海帶、紫菜、海帶等富含碘的海鮮，高碘的胺碘酮、碘酒等藥物，含碘的洗面奶、面膜等日常用品；

　　不食用含碘鹽；

　　生活上應保持戒煙和限酒，堅持運動(dòng)，規律作息，平衡膳食的健康生活方式。

　　10得了甲亢，還能懷孕嗎？

　　甲亢對妊娠有負面影響，可能會(huì )導致流產(chǎn)、早產(chǎn)等等。

　　建議甲亢控制了之后，再考慮妊娠，至少要等到甲狀腺功能在正常范圍內，并且停用了抗甲藥物或者抗甲藥物應用在最小劑量以后。

　　當甲狀腺疾病來(lái)敲門(mén)

　　十月懷胎，是等待幸福來(lái)敲門(mén)的過(guò)程。但在此期間，常常會(huì )有些不速之客意外到訪(fǎng)，比如這位，不對，是這群……甲狀腺疾病。

　　妊娠期間可能發(fā)生的甲狀腺疾病多種多樣，從功能上可分為兩大類(lèi)：甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減）。本期重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)甲亢，甲減下期見(jiàn)。

　　一、妊娠期間的甲狀腺

　　主角正式登臺前，先簡(jiǎn)單介紹一下劇情背景：進(jìn)入妊娠期后，甲狀腺都經(jīng)歷了哪些變化？

　　甲狀腺的主要功能是濃聚全身的碘元素、并將其加工為人體所必需的甲狀腺素。在妊娠狀態(tài)下，機體的基礎代謝率明顯升高，甲狀腺不得不加班工作、擴大產(chǎn)能，以滿(mǎn)足母親和胎兒的生理需求。這時(shí)，甲狀腺的體積會(huì )較懷孕前增大約 10%，如果此刻作為原料的碘元素供應不足，比如生活在缺碘地區的孕婦，甲狀腺體積會(huì )增大更多，達 20%-40%。

　　除了形態(tài)上的改變，孕婦體內的激素水平也發(fā)生了很大變化。自懷孕一開(kāi)始，胎盤(pán)會(huì )合成大量的人絨毛膜促性腺激素（hCG），早孕試紙正是利用這個(gè)原理，通過(guò)檢驗尿中 hCG 含量來(lái)判斷是否懷孕的。而 hCG 的一個(gè)重要功能就是模擬促甲狀腺激素（TSH）的作用，刺激更多的甲狀腺素分泌。與此同時(shí)，在孕婦升高的雌激素的作用下，甲狀腺結合球蛋白（TBG）水平明顯增加，也會(huì )引起甲狀腺素水平增高。

　　一下子出現好多陌生、拗口的專(zhuān)業(yè)名詞，也許有人已經(jīng)感覺(jué)頭大，那就直接跳過(guò)看總結吧：

　　懷孕后，尤其是在妊娠早期，機體出現的變化有：

　　a. 基礎代謝率升高：具體表現為皮溫升高、怕熱多汗、多食易饑、心率增快等；

　　b. 甲狀腺素水平升高：以 TT3、TT4 升高為主，FT3、FT4 早期輕度升高、中后期降低；

　　c. 促甲狀腺激素（TSH）水平下降，甲狀腺輕度增大（肉眼常不可辨）。

　　二、妊娠期一過(guò)性甲亢綜合征（GTH）

　　相信很多朋友已經(jīng)看出來(lái)了，以上這些變化與「甲亢」非常類(lèi)似。甚至有少數（大約 1%-3%）孕婦表現十分明顯，會(huì )因「甲亢」來(lái)門(mén)診就診。

　　因此，醫生在臨床工作中，首先要做的，就是正確區分這是懷孕引發(fā)的生理性現象，還是疾病（如 Graves 病）所致的病理性「甲亢」。

　　前者的專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)叫做「妊娠期一過(guò)性甲亢綜合征（GTH）」，屬于生理變化，多在妊娠早期發(fā)生，癥狀一般不太嚴重，對孕婦、胎兒無(wú)太大影響，大多都能自行緩解，治療上以支持對癥處理為主，不需要應用抗甲狀腺藥物。

　　符合以下特點(diǎn)的，很有可能是妊娠期一過(guò)性甲亢綜合征，千萬(wàn)不要急于用藥：

　　a.確診為「甲亢」：表現為 FT4、TT4 升高，TSH < 0.1 mIU/L；

　　b.妊娠前沒(méi)有甲亢病史；

　　c.甲狀腺自身抗體陰性；

　　d.沒(méi)有明顯的甲狀腺腫大、不合并甲狀腺眼病；

　　e.發(fā)生于妊娠早期，有時(shí)會(huì )合并劇吐，「甲亢」癥狀較輕微，并可隨妊娠進(jìn)展逐漸緩解。

　　三、妊娠期 Graves 病

　　不需要用藥時(shí)，千萬(wàn)別亂用藥。反過(guò)來(lái)也一樣，需要用藥時(shí)，千萬(wàn)不要固執地抵觸藥物，即使是在妊娠這個(gè)特殊時(shí)段。

　　引起妊娠期甲亢最常見(jiàn)的疾病是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves 病，GD），它在孕婦中的發(fā)病率高達 0.1%-1%，在中國這么高的人口基數下，患者數量絕對不是小數字。

　　1. 如果有以下特點(diǎn)，必須高度懷疑 GD 可能：

　　a.合并眼部癥狀，如浸潤性突眼

　　b.存在彌漫性甲狀腺腫，伴局部血管雜音和震顫；

　　c.甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，特別是 TRAb，其敏感度高達 95%、特異度 99%。

　　2. 使用抗甲狀腺藥物的重要原因：

　　a.甲亢若不處理，會(huì )對孕婦、胎兒造成嚴重不良影響，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、心衰、胎兒生長(cháng)受限和發(fā)育異常等等；

　　b.藥物相對安全，雖然也存在一定風(fēng)險，但權衡利弊，利大于弊。

　　四、如何用藥

　　目前，抗甲狀腺藥物主要有兩種：甲巰咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。

　　相比 MMI，PTU 的半衰期短、胎盤(pán)通過(guò)率低，對胎兒影響小，所以長(cháng)期以來(lái)醫生一直將 PTU 作為治療妊娠期甲亢的首選藥物。但是，近來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現，PTU 在治療過(guò)程中有可能引起肝細胞損害、血管炎等藥物副作用，而在這方面，MMI 又顯得安全得多。

　　綜合考慮下來(lái)，目前的用藥共識是這樣的，請甲亢的準媽媽們牢記：

　　a.懷孕前 選擇甲巰咪唑（MMI），一旦進(jìn)入備孕狀態(tài)，盡快換成丙硫氧嘧啶（PTU）；

　　b.妊娠初期 在妊 12 周之內，選擇丙硫氧嘧啶（PTU）；

　　c.妊娠中后期 停丙硫氧嘧啶（PTU），換用甲巰咪唑，二者切換比例為：100 mg PTU 約等于 10 mg MMI；

　　d.整個(gè)妊娠期間 為避免藥物對胎兒的影響，應采用最低藥物劑量，不要與甲狀腺素聯(lián)用，控制目標是使孕婦FT4接近或輕度高于正常值上限；

　　e.哺乳期 選擇甲巰咪唑（MMI），應分次服用，并選擇在寶寶剛吃完奶后服藥。特別強調：藥物對寶寶發(fā)育基本安全，母乳寶貴，請各位甲亢媽媽放心喂奶。

　　五、堅持復查

　　雖然準媽媽們已經(jīng)很辛苦，但如果罹患甲亢，為了自己和寶寶的健康與安全，還必須更不辭辛苦進(jìn)行規律的復查。一般建議每 4 周檢查一次肝功能，視病情每 2-6 周復查 FT4、TSH。需注意的是：由于用藥后 FT4 改善快、TSH 改善慢，因此不能將 TSH 水平作為孕期調整用藥的觀(guān)察指標，但如果 TSH 已恢復正常，則提示藥物應該減量或停藥。

　　另外，還有個(gè)值得推薦的檢查指標：TRAb。它的意義在于：如果由陽(yáng)性轉陰性，意味著(zhù)可以中止藥物治療；如果一直保持高水平，從妊娠中期開(kāi)始就必須密切觀(guān)察胎兒情況，比如通過(guò)超聲檢查，監測胎心率、羊水量和胎兒甲狀腺腫，并且要在出生后進(jìn)行新生兒甲亢篩查。

　　六、總結

　　下面對本文進(jìn)行總結：

　　妊娠甲亢莫煩惱，明辨病因最重要；

　　GTH 不處理， Graves 需用藥；

　　首選甲巰避肝損，丙硫孕初護寶寶；

　　休嫌每月復查頻，安全更賴(lài)劑量小。

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