甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種常見(jiàn)的內分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過(guò)多所致。甲亢婦女常表現為月經(jīng)紊亂、減少或閉經(jīng)，生育力低。但在治療后或未經(jīng)治療的甲亢婦女中，懷孕者亦不少，其發(fā)生率約為1∶1000～2500次妊娠。妊娠期甲亢大多數是graves病，這是一種主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。

　　【臨床表現】

　　正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類(lèi)似于甲亢的臨床表現，例如心動(dòng)過(guò)速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進(jìn)等，在妊娠和甲亢中都常見(jiàn)。

　　輕度對妊娠無(wú)明顯影響，但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產(chǎn)率、妊高征發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率以及圍生兒死亡率增高。甲亢對妊娠的影響原因尚不清楚，可能因甲亢使營(yíng)養要素消耗過(guò)多，以及妊高征發(fā)生率高，而影響胎盤(pán)功能所致。

　　妊娠期因胎盤(pán)屏障，僅有少量t3、t4能透過(guò)胎盤(pán)，故不致引起新生兒甲亢。妊娠對甲亢影響不大，相反妊娠時(shí)往往會(huì )使甲狀腺功能亢進(jìn)的病情有不同程度的緩解。但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心臟的負擔，而加重了甲亢患者原有的心臟病變。個(gè)別患者因分娩、產(chǎn)后流血、感染可誘發(fā)甲亢危象。

　　【診斷】

　　正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類(lèi)似于甲亢的臨床表現，例如心動(dòng)過(guò)速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進(jìn)等，在妊娠和甲亢中都常見(jiàn)，故使妊娠合并甲亢診斷有一定困難。在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現有甲亢的癥狀和體征時(shí)，應進(jìn)一步做甲狀腺的功能測定以明確診斷。妊娠期甲亢的診斷標準為：有高代謝癥群，血清總甲狀腺素（tt4）≥180.6nmol/l（14μg/dl），總三碘甲狀腺原氨酸（tt3）≥3.54nmol/l（230ng/dl），游離甲狀腺素指數（ft4i）≥12.8。甲亢的病情以tt4最高水平＜1.4倍正常值上限者為輕度甲亢；＞1.4倍正常值上限為中度甲亢；有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、肌病等為重度甲亢。

　　【治療措施】

　　（1）孕前：因甲亢對胎兒有一系列不良影響，如確診甲亢，應待病情穩定1～3年后懷孕為妥，用藥（抗甲狀腺藥物或放射性碘）期間，不應懷孕，應采取避孕措施。

　　（2）孕期處理

　　1）甲亢孕婦應在高危門(mén)診檢查與隨訪(fǎng)，注意胎兒宮內生長(cháng)速度，積極控制妊高征。

　　2）妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過(guò)胎盤(pán)影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應繼續用抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中、后期抗甲狀腺藥物劑量不宜過(guò)大，一般以維持母血tt4水平不超過(guò)正常上限的1.4倍為度，也即可有輕度甲亢。＞1.4倍正常上限時(shí)才用抗甲狀腺藥物。抗甲狀腺藥物中，丙基硫氧嘧啶不但可阻斷甲狀腺激素合成，且阻斷t4在周?chē)M織中轉化成發(fā)揮效能的t3，使血清t3水平迅速下降。常用劑量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制后可逐漸減量。在預產(chǎn)期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極小。對于在應用抗甲狀腺藥物治療中是否加用甲狀腺激素的問(wèn)題有爭論，因甲狀腺激素不易通過(guò)胎盤(pán)，使用后反而加大抗甲狀腺藥物的劑量，但聯(lián)合應用能消除由于抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預防胎兒由于抗甲狀腺藥物的影響發(fā)生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。

　　3）由于抗甲狀腺藥物能迅速通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒甲狀腺功能，有人主張在抗甲狀腺藥物治療后行甲狀腺次全切除術(shù)，并取得良好效果，但目前一般意見(jiàn)認為妊娠期應避免甲狀腺切除術(shù)，因妊娠期甲亢手術(shù)難度較大，術(shù)后母體易合并甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷，并且手術(shù)易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。

　　4）β受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）的應用，劑量10～20mg，每日3次。普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由于過(guò)多的甲狀腺激素引起的全身性癥狀。普萘洛爾作用較快，效果較好，適用于甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術(shù)的快速準備。但β受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會(huì )促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會(huì )引起嚴重低血壓，長(cháng)期應用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導致胎盤(pán)發(fā)育不良，以及胎兒宮內生長(cháng)遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。

　　5）產(chǎn)科處理：妊娠合并甲亢，治療得當，妊娠能達足月，經(jīng)陰道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征，妊娠合并重度甲亢，早產(chǎn)和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒宮內生長(cháng)遲緩可能，故孕期要加強對甲亢的觀(guān)察和控制，定期隨訪(fǎng)胎兒胎盤(pán)功能和防止早產(chǎn)。

　　6）產(chǎn)褥期處理：產(chǎn)后甲亢有復發(fā)傾向，產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關(guān)于產(chǎn)后哺乳問(wèn)題，雖抗甲狀腺藥物會(huì )通過(guò)乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但我們認為應結合產(chǎn)婦病情的嚴重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來(lái)考慮是否哺乳。

　　7）甲亢危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療、行產(chǎn)科手術(shù)以及產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會(huì )誘發(fā)甲亢危象，如不及時(shí)治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應給以大量抗甲狀腺藥物，如丙基或甲基硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小時(shí)一次口服；他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小時(shí)一次口服。神志不清不能口服者，可經(jīng)鼻飼管注入。口服復方碘溶液，每日30滴左右。普萘洛爾20～40mg，每4～6小時(shí)一次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應用時(shí)注意心臟功能。利血平1～2mg，肌內注射，每6小時(shí)一次。氫化可的松每日200～400mg，靜脈滴注；并予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及鎮靜解熱劑，糾正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。

　　8）新生兒管理：對甲亢孕婦分娩的新生兒，需注意檢查有無(wú)甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，并作甲狀腺功能檢查。

　　母體tsh、t4與t3很難通過(guò)胎盤(pán)屏障，但長(cháng)效甲狀腺刺激素（lats）很容易通過(guò)胎盤(pán)屏障，因此患甲亢母親的嬰兒有可能發(fā)生新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)，這些新生兒可以出現明顯的眼球突出和甲狀腺功能亢進(jìn)的體征，臍血測定t4和tsh濃度可估價(jià)新生兒甲狀腺功能。新生兒甲亢可在出生后立即出現，或1周后才出現。新生兒甲亢的治療，包括他巴唑每日0.5～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日5～10mg/kg，分次服用，并加用復方碘溶液，每次1滴，每日3次；有心力衰竭者應用洋地黃，激動(dòng)者應用鎮靜劑。

　　妊娠期母親服用過(guò)抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現暫時(shí)性甲狀腺功能減退，應加以注意。

　　西醫

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，甲亢）是由甲狀腺激素分泌過(guò)多所引起的癥候群。其特征為甲狀腺腫大，基礎代謝增加及自主神經(jīng)系統的失常。甲亢有多種類(lèi)型，有甲狀腺性甲亢，有垂體性甲亢，有能分泌tsh樣物質(zhì)的腫瘤引起的甲亢；還有一些病人僅僅具有高代謝癥候群，甲狀腺毒癥，但甲狀腺本身功能其實(shí)并不亢進(jìn)。即使在甲狀腺性甲亢中，也有多種類(lèi)型，如毒性彌漫性甲狀腺腫、自主性高功能甲狀腺結節或腺瘤、多結節性甲狀腺腫伴甲亢、碘源性甲亢、甲狀腺濾泡性癌腫引起的甲亢等。通常臨床所說(shuō)的甲亢系指彌漫性甲狀腺腫、突眼并伴甲亢，也稱(chēng)graves病，本病女性多于男性，約為4：1，以20～40歲的中青年為多見(jiàn)。

　　中醫

　　中醫將本病歸于“癭瘤”范疇，其發(fā)病原因首先在于患者素體陰虧，腎陰不足，水不涵木，肝陰失斂。在此基礎上，復遭情志失調，精神創(chuàng )傷。《諸病源候論·癭候》說(shuō)：“癭者，由憂(yōu)恚氣結所生”。說(shuō)明中醫早就認識到情緒和精神因素對甲亢發(fā)生的影響。情志抑郁，肝失疏泄，氣郁化火，若原來(lái)體質(zhì)就肝腎陰虧，則更易煉液成痰，壅滯經(jīng)絡(luò )，結于項下而成癭。

　　中醫認為，由于七情不遂，肝氣郁結，氣郁化火，上攻于頭，故甲亢患者急躁易怒，面紅目赤，口苦咽干，頭暈目眩；肝郁化火，灼傷胃陰，胃火熾盛，故消谷善饑；脾氣虛弱，運化無(wú)權，則消瘦乏力；肝郁氣滯，影響沖脈，故月經(jīng)不調，經(jīng)少，經(jīng)閉；腎陰不足，相火妄動(dòng)，則男子遺精、陽(yáng)痿；腎陰不足，水不涵木，則肝陽(yáng)上亢，手舌震顫；心腎陰虛，則心慌、心悸，失眠多夢(mèng)，多汗；陰虛內熱，則怕熱，舌質(zhì)紅，脈細數。患者素體陰虛，遇有氣郁，則易化火，灼傷陰血。總之，患者氣郁化火，煉液為痰，痰氣交阻于頸前，則發(fā)于癭腫；痰氣凝聚于目，則眼球突出。

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