甲狀腺癌(thyroidcancer，TC)約占人體惡性腫瘤的3.8%，在韓國甲狀腺癌的發(fā)病率是20年前的15倍，是近年來(lái)發(fā)病率增長(cháng)最快的惡性腫瘤之一[1]。在各種TC中，甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcancer，PTC)約占80%以上，PTC多以甲狀腺超聲體檢發(fā)現，早期易發(fā)生頸部淋巴轉移，據美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )報道(NCCN)，PTC的早期淋巴轉移率為50%～80%[2]。PTC大多預后良好，5年生存率達98%，但仍有7%高侵襲PTC治療手段不多，預后相對較差[3，4]。對于PTC淋巴結處理國內外分歧較大，主要集中在初始手術(shù)方式的選擇上，治療方案的正確與否決定著(zhù)患者的預后。本文參考了最近國內外文獻結合多年臨床工作經(jīng)驗，探討PTC淋巴轉移的特點(diǎn)及臨床處理策略。

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　　PTC淋巴轉移特點(diǎn)

　　頸部淋巴結轉移是PTC最常見(jiàn)的轉移部位。Mazzaferri在新英格蘭雜志的一篇綜述中報道，在8029例PTC中，淋巴結轉移率達36%，對于兒童PTC，轉移率高至80%。濟南軍區總醫院甲狀腺外科回顧分析616例診斷為PTC的臨床和病理資料，結果頸部淋巴結總轉移率58.77%，Ⅵ區、Ⅲ區及Ⅳ區淋巴結轉移率分別為48.70%、27.44%及23.38%，Ⅱ區為12.01%，Ⅴ區0.97%，Ⅰ區淋巴結未發(fā)現轉移，頸部淋巴結跳躍性轉移的比例為10.06%；其中甲狀腺微小癌292例，Ⅵ區、Ⅲ區及Ⅳ區淋巴結轉移率分別為31.80%、11.33%及10.91%，Ⅱ區為4.11%，Ⅴ和Ⅰ區淋巴結未發(fā)現轉移，頸部淋巴結跳躍性轉移的比例為1.02%。由此可知，PTC最常見(jiàn)的轉移部位是Ⅵ區，其次依次為Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ和Ⅴ區，此結果與國內外大部分文獻結果相仿[5]。另一報道對于甲狀腺微小癌，回顧分析273例，發(fā)現頸部淋巴結總轉移率為56%，其中Ⅵ、Ⅲ及Ⅳ區淋巴結轉移率分別為55.31%、7.69%及4.4%，Ⅱ區為1.47%，Ⅴ區淋巴結未發(fā)現轉移，頸部淋巴結跳躍性轉移者為0.73%；腫瘤直徑大小，腫瘤是否多發(fā)、單/雙側、發(fā)病年齡均與淋巴結轉移有關(guān)[6]。另外本院對甲狀腺2次手術(shù)的79例進(jìn)行回顧性研究發(fā)現甲狀腺床腫瘤殘留率達62%，頸部淋巴結腫瘤殘留率為53.2%[7]，故PTC具有較高的淋巴結轉移率。目前國內外大多數學(xué)者認可，Ⅵ區是PTC轉移的第一站淋巴結，但如癌灶位于甲狀腺上極，也可發(fā)生跳躍性轉移，直接轉移至患側頸側區，當然也存在解剖變異可能，這些都造成了PTC淋巴轉移的不確定性。

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　　臨床處理策略

　　2.1術(shù)前診斷

　　高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結節的首選方法。術(shù)前高分辨率超聲檢查發(fā)現20%～30%TC患者頸部轉移淋巴結，術(shù)前充分評估疾病分期，制定個(gè)體化手術(shù)方案，避免因盲目手術(shù)致治療不足[8]；NCCN指南建議術(shù)前行甲狀腺＋中央區及頸側區淋巴結檢查[2]。轉移淋巴結有影像學(xué)特征：如淋巴結形態(tài)異常縱橫比>1，淋巴結淋巴門(mén)消失，淋巴結內有點(diǎn)狀強回聲、血流信號豐富等。超聲可發(fā)現甲狀腺2～3mm的病灶或結節，由于許多甲狀腺微小癌也易發(fā)生頸部淋巴結轉移，故發(fā)現可疑的頸部淋巴結轉移癌對于腫瘤良惡性判斷也有一定提示作用[2]；但超聲受人為因素影響較大，經(jīng)驗豐富的專(zhuān)業(yè)超聲科醫生能提高轉移淋巴結的準確率；NCCN指南對淋巴結可疑患者應行甲狀腺結節穿刺及淋巴結穿刺；為了術(shù)前明確診斷淋巴結是否轉移，可行超聲引導下細針穿刺細胞學(xué)檢查(fineneedleaspirationcytology，FNAC)，如結合穿刺物灌洗液Tg檢測對于淋巴結轉移癌的診斷有一定的參考價(jià)值[2]；FNAC的特異性雖可高達92.4%，但僅有50%的敏感性，除此之外穿刺細胞學(xué)診斷經(jīng)常不能給出明確結果[9]，所以對于FNAC不確定的患者，建議患者手術(shù)治療；目前我國尚未廣泛開(kāi)展FNAC，多采用術(shù)中冰凍切片和術(shù)后石蠟切片病理學(xué)明確有無(wú)轉移，而CT掃描、MRI、PET術(shù)前不常規推薦[10，11]。在淋巴結清掃術(shù)后患者定期復查時(shí)，據超聲及甲狀腺球蛋白測定聯(lián)合檢查可判斷是否復發(fā)，必要時(shí)行FNAC[10]。

　　2.2PTC淋巴結清掃范圍

　　目前對于PTC外科治療手術(shù)中，是否行頸部淋巴結清掃，及淋巴結清掃范圍仍有爭議。先前很多研究認為發(fā)生頸部轉移淋巴結對PTC患者的預后沒(méi)有影響，且行淋巴結清掃會(huì )提高術(shù)后并發(fā)癥，故不主張預防性頸部淋巴結清掃。但Grogan等對TC患者隨訪(fǎng)27年后發(fā)現，中央區淋巴結轉移不僅是PTC術(shù)后腫瘤復發(fā)的最重要原因，它還影響45歲以上患者的預后，但大量患者參加的預防性淋巴結清掃的前瞻性研究是困難的，故目前認為T(mén)C淋巴結清掃很有意義[12，13]。由于中央區淋巴結多位于甲狀腺背側，頸側區淋巴結多位于頸內靜脈后方，且大多體積較小，因此僅通過(guò)術(shù)前超聲、CT及物理檢查并不能明確有無(wú)淋巴結轉移，即使術(shù)中快速冰凍檢查也有一定困難[14]，因此，對于中央區淋巴結很多醫師主張預防性清掃。預防性雙側中央區淋巴結清掃可致甲狀旁腺暫時(shí)性及永久性損傷幾率增高，對于喉返神經(jīng)損傷的影響變化不大[15]。對于側區淋巴結歐美國家都主張治療性清掃，只有日本的一些學(xué)者主張預防性清掃頸側區(主要是Ⅲ、Ⅳ區)淋巴結[16]。我國指南與歐美指南類(lèi)似，建議PTC患者術(shù)中在有效保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側中央區淋巴結清掃術(shù)；對臨床頸部中央區淋巴結轉移(cN1a)的PTC患者，行擇區性頸部淋巴結清掃術(shù)；對側頸區有淋巴結轉移(cN1b)的PTC患者，行側頸區淋巴結清掃術(shù)[2，10]。研究發(fā)現，PTC患者頸部淋巴結轉移癌對131I治療效果差，預防性頸部淋巴結清掃可有效降低復發(fā)率[6，17]。由于PTC本身具有高淋巴結轉移的腫瘤特性，淋巴結轉移影響患者預后，且是術(shù)后復發(fā)的重要原因，我們主張對所有cN0的PTC患者首次手術(shù)時(shí)應行患側中央區、預防性患側Ⅲ和Ⅳ區淋巴結清掃。本院10幾年來(lái)一直堅持預防性雙側中央區及患側頸Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃，嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率并沒(méi)有明顯升高，且借助能量外科器械淋巴結清掃術(shù)可在不延長(cháng)手術(shù)切口狀況下完成，對外觀(guān)及功能影響小，提高了患者生活質(zhì)量并改善了預后[5，7，18，19]。

　　2.3PTC淋巴結手術(shù)方式

　　2.3.1開(kāi)放手術(shù)

　　開(kāi)放甲狀腺手術(shù)是其他甲狀腺手術(shù)的基礎，缺點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的，頸部會(huì )存留6～10cm甚至更長(cháng)的如L型手術(shù)瘢痕，手術(shù)創(chuàng )傷大，解剖相對困難的部位，如甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，易因視覺(jué)判斷失誤造成重要組織結構的損傷；術(shù)后易發(fā)生不適及頸部水腫。開(kāi)放PTC手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是費用低，手術(shù)操作方便，對于側區淋巴結，術(shù)野易暴露，易于普及并開(kāi)展；開(kāi)放手術(shù)適用于任何分期無(wú)手術(shù)禁忌的PTC患者。

　　2.3.2全腔鏡下手術(shù)

　　腔鏡甲狀腺手術(shù)在我國已開(kāi)展10余年，現已發(fā)展為安全且療效確切的一種術(shù)式；腔鏡甲狀腺手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于頸部無(wú)瘢痕形成，但手術(shù)本身造成的創(chuàng )傷較開(kāi)放手術(shù)大。為了建立手術(shù)空間必須在皮下制造出一個(gè)腔隙，引起胸前皮膚感覺(jué)異樣、腫瘤種植等并發(fā)癥；腔鏡操作時(shí)術(shù)者獲得的是二維平面影像，缺乏立體感，易給較為精細的解剖探查造成困難。另外腔鏡操作桿僅有4個(gè)自由度，造成手術(shù)盲區存在，特別是清掃男性患者氣管前、氣管食管溝淋巴結時(shí)有一定困難；腔鏡操作時(shí)的手部方向與視覺(jué)信息的方向相反，對術(shù)者手眼協(xié)調能力要求高，學(xué)習曲線(xiàn)時(shí)間很長(cháng)。因此，目前腔鏡PTC淋巴結手術(shù)主要局限于對低危型的PTC患者行中央區淋巴結清掃術(shù)。手術(shù)適應證：①女性；②年齡15～45歲；③腫瘤直徑≤2cm；④術(shù)前影像學(xué)檢查(B超、CT或MRI)提示頸側區未見(jiàn)明確淋巴結轉移證據，或雖有轉移性淋巴結，但轉移性淋巴結無(wú)融合和固定[20，21]。

　　2.3.3daVinci機器人甲狀腺手術(shù)

　　目前，醫用機器人腔鏡手術(shù)操作系統主要是達芬奇外科手術(shù)系統(daVincisisurgicalsystem)；達芬奇機器人PTC淋巴結清掃術(shù)在我國開(kāi)展時(shí)間較短，病例數較少；達芬奇機器人系統的操作方向與視覺(jué)所見(jiàn)方向一致，術(shù)者易適應，學(xué)習曲線(xiàn)時(shí)間短；三維成像，術(shù)野可放大10～15倍，圖像清晰。達芬奇機器人系統可過(guò)濾掉人手存在的自然顫抖；達芬奇手術(shù)系統的機械仿真手腕(endowrist)具有7個(gè)自由度的操作臂腕，克服了傳統腹腔鏡存在手術(shù)盲區的缺點(diǎn)。Tae等[22]報道已可完成頸側區淋巴結清掃。機器人手術(shù)操作系統術(shù)者不必站立操作，術(shù)者不易疲勞，便于完成精細的手術(shù)操作；把頸部瘢痕轉移至胸部或腋窩，可采用腋窩徑路或ABBA和BABA徑路，能達到很好的美容效果[21，22，23，24，25]；高難手術(shù)，daVinci手術(shù)系統更具優(yōu)勢。達芬奇機器人手術(shù)目前最大的缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。本院自2014年1月至今已經(jīng)開(kāi)展了45例低危PTC患者的甲狀腺全切＋中央區淋巴結清掃手術(shù)治療，無(wú)嚴重并發(fā)癥；相對于傳統開(kāi)放及腔鏡手術(shù)，中央區淋巴結清掃并發(fā)癥發(fā)生率并不高[23]。由于daVincisi機器人手術(shù)具有開(kāi)放手術(shù)及腔鏡手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢，相信費用和技術(shù)問(wèn)題只是PTC淋巴結清掃術(shù)發(fā)展中暫時(shí)的問(wèn)題[22，23]。daVinci機器人手術(shù)在我國尚處于初步階段，daVinci手術(shù)系統通過(guò)術(shù)者本身的優(yōu)勢，在相關(guān)領(lǐng)域做出之前所不能達高度。daVinci甲狀腺手術(shù)適應證(男性患者更體現機器人甲狀腺手術(shù)優(yōu)越性，除性別外其他同普通腔鏡甲狀腺手術(shù)適應證)隨著(zhù)手術(shù)器械改進(jìn)和術(shù)者手術(shù)能力提高而不斷擴展。

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　　小結

　　對于PTC淋巴結清掃范圍國內外各指南間存在較大分歧，對如何選擇手術(shù)方式各指南并沒(méi)有提出要求；國內手術(shù)方式更是混亂，甲狀腺及淋巴結切除范圍不足現象普遍存在，比如對于本院行甲狀腺2次手術(shù)的79例進(jìn)行回顧性研究發(fā)現首次手術(shù)切除范圍<一側腺葉的占17.7%，未行淋巴結清掃的占82.3%[7]。對于PTC治療，療效永遠第一位，因此擔心并發(fā)癥而縮小PTC淋巴結清掃范圍，增加患者復發(fā)風(fēng)險并不是正確的學(xué)術(shù)理念；只有加快甲狀腺外科專(zhuān)科建設及專(zhuān)科醫生培養，手術(shù)方式規范化，才能保證PTC患者的治療效果，減少再次手術(shù)率，這才是甲狀腺外科發(fā)展的正確道路；納米碳、喉返神經(jīng)監測儀及超聲刀的廣泛應用，像甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷這種永久性嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率是可減小甚至避免的。每種術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)，雖微創(chuàng )手術(shù)是未來(lái)發(fā)展的趨勢，但不可一味的追求美觀(guān)而忽略手術(shù)療效問(wèn)題；術(shù)前應據患者實(shí)際情況和美容需求，結合甲狀腺結節指南、醫院自身硬件條件及外科醫師能力水平，制定個(gè)體化治療原則，強調首次手術(shù)治療一定要規范的原則，TC手術(shù)治療只有一次最佳機會(huì )[19，26，27]。因此建議PTC首次手術(shù)時(shí)最基本的手術(shù)切除范圍應遵照“兩個(gè)至少”原則：至少要行甲狀腺患側腺葉及峽部切除，同時(shí)至少要行患側Ⅵ區(患側氣管食管溝＋氣管前)淋巴結清掃[6，11，15，16，17，18，19，27，28，29]。