腹瀉病是一組多病原多因素引起的疾病，是我國小兒第2位常見(jiàn)多發(fā)病，也是兒科醫師每天都要面對的問(wèn)題。如何進(jìn)行診斷和治療？筆者通過(guò)一個(gè)病例進(jìn)行了總結，分享給大家共同學(xué)習。

1.首先看1個(gè)病例

患兒，女，4月，因「腹瀉1月余」入院。

患兒1月余前無(wú)明顯誘因出現腹瀉，解黃色稀便，一般6～7次/天，最多達10余次/天，經(jīng)常伴粘液、血絲，無(wú)蛋花水樣便，無(wú)膿血、無(wú)明顯腥臭味，無(wú)異常哭鬧，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹脹，多次至外院就診，予「益生菌、蒙脫石」口服，效果欠佳，停藥后反復，為進(jìn)一步診治至我院就診，門(mén)診擬「腹瀉病」收入院。

患兒自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠正常，體重無(wú)明顯下降，小便未見(jiàn)異常。

個(gè)人史：G1P1，足月，順產(chǎn)娩出，出生體重3500g，出生情況良好。生后純母乳喂養至今，生長(cháng)發(fā)育正常，預防接種：√乙肝,√卡介苗,√白百破,√脊髓灰質(zhì)炎；

查體：T36.8℃，P122次/分，R30次/分，WT7.1kg。發(fā)育正常，營(yíng)養中等，神清，精神反應尚可，皮膚紅潤，顏面部可見(jiàn)散在濕疹，淺表淋巴結無(wú)腫大，口唇紅潤，口腔粘膜光滑，咽部粘膜充血，雙側扁桃體未見(jiàn)，頸軟，呼吸平順，未見(jiàn)三凹征，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心音有力，律齊，未聞及雜音。腹部膨隆，腹軟，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音約5～6次/分，四肢肌力、肌張力正常對稱(chēng)，神經(jīng)系統查體未見(jiàn)異常，肢端暖。

輔助檢查：多次查血常規示白細胞、中性、淋巴比例未見(jiàn)明顯異常，血紅蛋白波動(dòng)在120～138g/L左右，CRP基本正常。

大便常規示顏色黃色，PH5.8～6.2，鏡檢紅細胞++～+++/HPF、鏡檢白細胞0～2/HPF、隱血試驗陽(yáng)性（+）。尿常規未見(jiàn)異常。尿半乳糖測定陰性。肝腎功能、電解質(zhì)、細胞免疫、體液免疫未見(jiàn)異常。

腸道腺病毒陰性（-）、RNA病毒（諾如，星狀，輪狀）陰性（-）。沙門(mén)氏菌核酸檢測陰性（-）、志賀氏菌核酸檢測陰性（-）。腹部超聲示肝膽脾胰腺、腸系膜、下消化道超聲未見(jiàn)異常。

入院后暫停母乳喂養，更換為氨基酸奶粉喂養，2天后腹瀉明顯好轉，3天后復查大便常規未見(jiàn)異常。

2.如何診斷與鑒別診斷？

（1）診斷

嬰兒過(guò)敏性直腸炎：也稱(chēng)作食物蛋白誘導直腸結腸炎及牛奶誘導直腸結腸炎。患兒3月大起病，純母乳喂養，無(wú)誘因突然出現，輕度腹瀉，糞便為含黏液和斑點(diǎn)狀血,鏡檢紅細胞增多,潛血陽(yáng)性,少見(jiàn)白細胞。且患兒總體狀況良好,不影響攝食,不存在發(fā)育遲緩及貧血，更換喂養方式后癥狀明顯緩解，可診斷。

（2）鑒別診斷

生理性腹瀉：患兒為小嬰兒，純母乳喂養，3月大起病，無(wú)誘因出現大便次數增多、大便性狀改變，無(wú)惡心、嘔吐，食欲良好，奶量正常。查體可見(jiàn)體重正常范圍，生長(cháng)發(fā)育良好，需要考慮，但患兒起病年齡偏大，查大便常規提示紅細胞增多，潛血陽(yáng)性，暫不支持。

乳糖酶缺乏癥：患兒，小嬰兒起病，以腹瀉、腹脹為主要表現，一般情況可，無(wú)發(fā)熱等全身癥狀，需要警惕，但患兒大便常規PH值較高，完善尿半乳糖測定陰性，不支持。

3.腹瀉病的診斷標準及分類(lèi)是？

（1）腹瀉病的診斷標準

①大便性狀有改變：呈稀便、水樣便、黏膿便或膿血便；

②大便次數較平時(shí)增多：排便次數增加因人而異，無(wú)統一規定。

（2）根據病程分類(lèi)

急性腹瀉病：病程在2周以?xún)取?/p>

遷延性腹瀉病：病程2周～2個(gè)月。

慢性腹瀉病：病程2個(gè)月以上。

（3）病情分類(lèi)

輕型：無(wú)脫水、中毒癥狀。

中型：有些脫水或有輕度中毒癥狀。

重型：重度脫水或明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱、外周血白細胞計數明顯增高等）。

（4）病因分類(lèi)

感染性：病毒性腸炎、細菌性腸炎等。

非感染性：包括飲食性腹瀉、癥狀性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉及其他腹瀉等。

4.嬰兒非感染性腹瀉診治要點(diǎn)

嬰兒非感染性腹瀉的主要原因有喂養不當、食物蛋白過(guò)敏，還有乳糖不耐受等。多發(fā)生<6個(gè)月的嬰兒，特別是母乳喂養兒，這與該年齡段的患兒胃腸功能較弱、抵抗力差、消化酶活性差、胃酸少有關(guān)，一旦受到外界食物、喂養等因素相關(guān)，如不及時(shí)治療容易發(fā)展為遷延性、慢性腹瀉。

（1）喂養不當所致腹瀉

①「生理性」腹瀉：所謂生理性腹瀉是因為胃腸道不存在器質(zhì)性病變和功能性紊亂。腹瀉可發(fā)生在嬰兒出生后不久，也可延遲至生后第2個(gè)月。腹瀉時(shí)間久，可為遷延性或慢性，大便次數不等，一般每天4～5次，甚至6～7次。大便性質(zhì)水分不多，有奶瓣，有時(shí)粘稠，色發(fā)綠，無(wú)腥臭味。

嬰兒營(yíng)養發(fā)育良好，精神食欲好，無(wú)病態(tài)表現。糞便檢查無(wú)特殊異常。多見(jiàn)于母乳喂養的嬰兒，停喂母乳后大便次數減少，性質(zhì)也變稠干，所以也稱(chēng)母乳性腹瀉。多在改用牛奶喂養或添加其他輔食后自行消失。

②饑餓性腹瀉：如人為限制飲食，母乳量不足或質(zhì)不高，牛奶太稀，不能滿(mǎn)足嬰兒需要。

③飲食無(wú)規律也可能導致腹瀉。

（2）食物過(guò)敏導致的腹瀉

臨床癥狀缺乏特異性，易被誤診和漏診。在診斷時(shí)需仔細詢(xún)問(wèn)病史特別是喂養史，食物回避試驗和激發(fā)試驗陽(yáng)性可考慮診斷。治療主要回避過(guò)敏原，牛奶蛋白過(guò)敏需根據癥狀輕重改用深度水解奶粉或氨基酸奶粉喂養。

（3）乳糖不耐受

是指因乳糖酶缺乏引起以腹脹、腹痛、腹瀉為主的一系列臨床癥狀。目前氫呼氣試驗可作為乳糖不耐受的檢驗標準。但它不適于嬰幼兒。目前較適用于嬰幼兒的有尿半乳糖測定、大便pH和乳糖耐量試驗。

①大便pH值<5.5；

②尿半乳糖測定陽(yáng)性提示乳糖不耐受；

③乳糖耐量試驗：分別測定空腹和口服服乳糖（0.5～lg/kg）后0.5h、lh的血糖，血糖升高<1.1mmol/L提示乳糖不耐受。

治療上改用去乳糖奶粉喂養即可。

注意：當臨床上排除感染性腹瀉及上述可能，且更換氨基酸奶粉喂養，輔以益生菌調節腸道菌群、蒙脫石保護腸道粘膜等治療后，腹瀉仍無(wú)好轉，建議完善電子腸鏡檢查，除外炎癥性腸病等。