病史

　　性別：男，年齡：26歲，未婚。

　　主訴：腹脹、納差12天，加重伴雙下肢浮腫3天。

　　入院日期：2016-10-25

　　簡(jiǎn)要病史：患者12天前無(wú)明顯誘因出現腹脹，無(wú)腹痛及腹瀉，偶有干咳，無(wú)咳痰，納差，無(wú)發(fā)熱、畏寒、頭痛、惡心、嘔吐，3天前出現雙下肢浮腫，外院查HIV抗體初篩陽(yáng)性，以“艾滋病并腹脹查因”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)身目黃染，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)咳痰，無(wú)返酸噯氣，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)全身皮膚瘙癢，大小便正常，體重逐漸下降約5公斤。

　　病史及體格檢查

　　流行病學(xué)史：有無(wú)保護的男男性行為史。

　　既往史：既往體健。

　　個(gè)人史：否認飲酒史，否認食魚(yú)生史。

　　體格檢查：全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)皮疹、皮下出血，全身淋巴結無(wú)腫大，舌側有毛狀粘膜白斑，舌苔豆腐渣樣物；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率110次/分，律齊；腹稍膨隆，腹部腹肌稍緊張，壓痛，無(wú)反跳痛，上腹部可觸及雞蛋大小包塊，質(zhì)中，邊界不清，無(wú)壓痛。肝臟肋下未觸及，脾臟肋下2cm可觸及，質(zhì)軟，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫。

　　入院診斷

　　AIDS并

　　口腔真菌感染？

　　腹部感染（真菌？細菌？）

　　肺部感染？

　　診治經(jīng)過(guò)

　　入院時(shí)檢驗結果：

　　血常規：WBC19.38×109/L；RBC2.34×1012/L；HGB63G/L；PLT52×109/L；

　　C-反應蛋白測定(CRP)：CRP62.11mg/L（0.068～8.2mg/L）；

　　CD4+細胞計數：19cells/μl；Th/Ts0.09；

　　血乳酸：Lac2.0mmol/L（0.6～2.2mmol/L）；

　　B型鈉尿肽前體：PRO-BNP651.0ng/L（<300ng/L）；

　　HBsAg(-)，抗HCV（-），梅毒抗體（-）。

　　CT顯示：

　　1.雙側少量胸腔積液，右側較多，雙肺下葉膨脹不全；

　　2.肝、脾增大；

　　3.腹膜后、腸系膜多發(fā)淋巴結增大；

　　4.少量腹水。

　　血培養：馬爾尼菲藍狀菌（青霉菌）

　　骨髓培養：馬爾尼菲藍狀菌

　　診斷“AIDSC3并播散性馬爾尼菲藍狀菌病、口腔真菌感染、肺部感染”明確。

　　入院后予伊曲康唑注射液抗真菌、比阿培南抗細菌、預防量百炎凈及輸白蛋白、血漿等營(yíng)養對癥支持治療。

　　臨床表現與檢驗結果（2016-11-3即第9天）

　　臨床表現：患者腹脹稍減輕，無(wú)發(fā)熱、氣促。查體：雙肺未聞及干濕性啰音，心率102次/分，律齊，腹部包塊較前略縮小，有輕壓痛；

　　檢驗：

　　血常規：WBC8.08×109/L；RBC1.85×1012/L；HGB49G/L；PLT13×109/L

　　B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）：10200.0ng/L。

　　處理（2016-11-3）

　　1.PRO-BNP明顯升高，考慮伊曲康唑注射液引起的心肌負性心力副作用，予停用伊曲康唑注射液，考慮AMB亦有心肌毒性副作用，故此時(shí)選用伏立康唑抗真菌治療

　　2.加用小劑量西地蘭

　　3.經(jīng)反復輸血小板、血紅蛋白復查血常規血紅蛋白、血小板仍低，請血液科會(huì )診排除血液系統的疾病。

　　臨床表現與檢驗結果（2016-11-12即第18天）

　　臨床表現：腹脹及肝脾腫大好轉，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，腹部包塊進(jìn)一步縮小；

　　檢驗：

　　血常規：WBC4.02×109/L，HGB62G/L，PLT28×109/L；

　　PRO-BNP：2130ng/L

　　血培養陰性，但骨髓仍培養出馬爾尼菲藍狀菌

　　2016-11-12處理

　　1.無(wú)發(fā)熱、咳痰，復查WBC明顯下降，停用比阿培南，改用頭孢哌酮噻肟鈉舒巴坦鈉抗炎；

　　2.腹脹及肝脾腫大好轉，但血小板低，骨髓仍培養出馬爾尼菲藍狀菌，伏立康唑改兩性霉素B（AMB）加強抗真菌治療（25mg/d）。

　　臨床表現與檢驗結果（2016-11-29即第35天）

　　臨床表現：臨床癥狀消失，一般情況可，體查腹部無(wú)壓痛，上腹部包塊消失；

　　檢驗：

　　WBC3.35×109/L；HGB70G/L；PLT62×109/L；

　　PRO-BNP：1610ng/L；

　　11-29（第三次）復查骨髓仍培養出馬爾尼菲藍狀菌；

　　AMB血藥濃度1.2mg/L（有效血藥濃度2-4mg/L）。

　　肺部CT（治療1個(gè)月前后對比）：1.雙肺感染較前明顯吸收、好轉；現雙肺少許小感染灶。2.肝、脾增大同前。3.腹膜后、腸系膜多發(fā)小淋巴結，較前縮小。

　　2016-11-29處理

　　處理：

　　臨床癥狀消失，PLT上升，HGB穩定不降，說(shuō)明抗真菌治療有效，但骨髓仍培養出馬爾尼菲青霉菌，考慮AMB的血藥濃度不足（1.2mg/L，有效血藥濃度2～4mg/L），予調整AMB用量至0.8mg/kg/天（33mg/d）。

　　臨床表現及處理（2016-12-5即第41天）

　　1.患者目前無(wú)任何不適，臨床癥狀消失，復查CT好轉，開(kāi)始TDF+3TC+EFV抗病毒治療；

　　2.考慮馬爾尼菲藍狀菌感染仍未控制，需繼續使用AMB注射液抗真菌治療。

　　臨床表現及處理（2016-12-23即第59天）

　　臨床表現：一般情況可；

　　培養：血培養復查三次均陰性，但第四次骨髓培養馬爾尼菲藍狀菌仍陽(yáng)性；

　　處理：

　　繼續用AMB注射液抗真菌治療。

　　臨床表現及檢驗結果（2017-1-9即第76天）

　　臨床表現：一般情況可；

　　檢驗：

　　WBC1.42×109/L；HGB80.00G/L；PLT316×109/L；BNP368.0ng/L

　　ART一月后復查CD4+細胞計數19cells/μl；Th/Ts0.09；

　　骨髓培養轉陰，血培養陰性。

　　肺部CT對比（改用AMB治療1個(gè)月前后）：1.雙肺感染較前明顯吸收、好轉；現雙肺少許小感染灶。2.肝、脾增大同前。3.腹膜后、腸系膜多發(fā)小淋巴結，較前縮小。

　　處理（2017-1-9即第76天）

　　處理：

　　延長(cháng)抗真菌治療時(shí)間。2017-1-17出院。出院后繼續口服伊曲康唑口服液。

　　馬爾尼菲藍狀菌病治療總結

　　NIH和中國艾滋病診療指南推薦馬爾尼菲藍狀菌病治療方案：

　　輕型感染：使用口服伊曲康唑200mgbid8周。

　　替代方案：口服伏立康唑400mgq12h1天，改為200mgq12h12周。

　　重型感染：AMB0.5～0.7mg/kg/d或AMB脂質(zhì)體3～4mg/kg/d，靜滴2周，改為伊曲康唑200mgbid10周。

　　替代方案：靜滴伏立康唑6mg/kg/dq12h1天，改為4mg/（kg·d）q12h3天，然后改為伊曲康唑口服200mgqd，12周。

　　AMB、伊曲康唑和伏立康唑抗真菌效果和毒副作用不同

　　AMB清除馬爾尼菲藍狀菌效果最好，是治療首選，但毒副作用較大：肝腎毒性、骨髓抑制，電解質(zhì)紊亂等。使用時(shí)需密切監視。

　　2017年美國西雅圖CROI會(huì )議上公布的一項研究表明：與伊曲康唑比較，AMB治療馬爾尼菲藍狀菌病2周及24周的死亡率均更低，且臨床癥狀緩解、真菌清除速度均更快。

　　伊曲康唑與伏立康唑為唑類(lèi)抗真菌藥物，清除馬爾尼菲藍狀菌效果較AMB稍差，但毒副作用相對較小。

　　伊曲康唑具有負性肌力作用，會(huì )增加充血性心力衰竭風(fēng)險，老年人、重癥患者使用風(fēng)險更高，治療過(guò)程中應監測BNP、心率。

　　伏立康唑最常見(jiàn)副作用：視覺(jué)障礙、發(fā)熱、惡心、皮疹、嘔吐、寒戰、頭痛、肝功能檢查值升高、心動(dòng)過(guò)速、幻覺(jué)。

　　體會(huì )

　　本例患者以腹部癥狀為主要表現，血與骨髓培養馬爾尼菲藍狀菌陽(yáng)性，診斷AIDS并播散性馬爾尼菲藍狀菌病明確，病情危重，但經(jīng)過(guò)調整使用抗真菌藥物，患者治愈出院。

　　開(kāi)始時(shí)給予伊曲康唑注射液，治療過(guò)程中患者出現心率快、BNP升高，考慮伊曲康唑負性肌力副作用，給予停用。

　　由于患者白細胞、血小板低下（骨髓抑制），不適合使用AMB，故改為伏立康唑。

　　然而骨髓培養反復馬爾尼菲藍狀菌陽(yáng)性，待伏立康唑治療使得患者一般情況、骨髓造血功能改善后，再改用AMB，并檢測AMB血藥濃度指導劑量調整，密切監測其毒副反應，延長(cháng)靜脈抗真菌時(shí)間，直至血培養、骨髓培養轉陰。