此期病案是一位小兒肝硬化、18歲的肝癌。甲胎蛋白增高后急用恩替卡韋卻繼續飆升，每個(gè)月磁共振檢查3個(gè)月才確診小肝癌，其診治過(guò)程很有借鑒意義。

　　【芳芳love女士跟帖摘要】

　　我弟弟今年18歲，肝硬化十多年，13年6月用恩替卡韋治療甲胎蛋白繼續飆升，2個(gè)月內甲胎蛋白升高上千，但是核磁共振沒(méi)有檢查出腫瘤，之后每個(gè)月都做核磁共振，直到9月份檢查確診是2公分肝癌，做了手術(shù)切除，但是之后每一個(gè)月甲胎蛋白都沒(méi)有下降正常，年底再次做核磁共振用進(jìn)口增強劑普美顯查出0.6的腫瘤，考慮手術(shù)沒(méi)有切干凈，2014年2月做了介入治療，此后定期復查甲胎蛋白和B超，至今一直正常。

　　我想請問(wèn)的是：

　　1.我弟弟吃恩替卡韋兩年，是否需要換好點(diǎn)的抗病毒藥物？

　　2.需要用什么抗腫瘤的藥物嗎？

　　【病例分析】

　　為什么這樣年輕就得肝癌了？

　　乙肝的肝癌80%在肝硬化的基礎上發(fā)生；20%只是有肝纖維化的慢性肝炎。

　　慢性乙肝病毒攜帶者之中25%會(huì )發(fā)生慢性肝炎，隨年齡增大發(fā)生率增高，大多數在青中年。從肝炎到肝硬化一般要5～10多年，所以肝癌多數發(fā)生在中老年。

　　因為小兒和少年大都在免疫耐受期，不會(huì )發(fā)病；青年期后免疫力增強而進(jìn)入病毒清除期，可能發(fā)病；中老年免疫力逐漸降低，有些肝硬化患者會(huì )發(fā)生肝癌。

　　小兒慢性乙型肝炎不算很少，在這3年來(lái)我門(mén)診治療的已有80人；見(jiàn)過(guò)2歲的肝硬化2人。10多歲的肝癌只有一人，可能就是上面跟帖的這一位。免疫力降低是發(fā)生肝癌的基礎，有肝硬化十余年，發(fā)育不好，身體羸弱。

　　患肝癌的年齡越小，甲胎蛋白水平越高，惡性程度也越強。

　　慢性乙肝患者得肝癌都很可怕嗎？

　　在較常見(jiàn)的腫瘤中，肝癌的惡性程度是較強的。如果發(fā)現較晚，已是巨塊型肝癌，生存期只有幾個(gè)月到一、二年。

　　但只要早期發(fā)現，選擇正確的治療方案，治療后能跟蹤定期檢查和適當的免疫藥物，后果還是相當樂(lè )觀(guān)的。

　　近十年在我門(mén)診用核苷類(lèi)藥治療的肝硬化患者中，發(fā)現過(guò)近百位小肝癌，極大多數至今還過(guò)著(zhù)正常的生活，其中多數還在工作。

　　為什么肝硬化患者必須每6個(gè)月檢查B超和甲胎蛋白？

　　早期發(fā)現是肝癌根治痊愈的唯一保證。

　　腫瘤直徑小于2公分的叫做“小肝癌”，只是在原位、還沒(méi)有轉移、惡性程度也較弱，可以徹底治療。

　　要發(fā)現“小肝癌”，必須(也只需)每6個(gè)月同時(shí)檢查B超和甲胎蛋白。

　　普通超聲檢查的客觀(guān)性不足，結果可因檢查醫生的經(jīng)驗而異，可能漏診。B超的發(fā)現必須經(jīng)加強CT或磁共振確定。

　　只有70%的肝癌甲胎蛋白陽(yáng)性；而甲胎蛋白陽(yáng)性也可以是肝硬化、甚至中度纖維化的肝炎，所以必須同時(shí)檢查B超和甲胎蛋白。

　　一旦發(fā)現甲胎蛋白明顯增高，尤其經(jīng)恩替卡韋或替諾福韋治療1～2個(gè)月，肝功已明顯降低，即使加強CT或磁共振尚未發(fā)現，很可能腫瘤小于0.5公分，必須每個(gè)月檢查磁共振，爭取發(fā)現最小的肝癌，手術(shù)切除或射頻消融，以保證徹底根治。

　　乙肝肝硬化患者怎樣預防肝癌？

　　抗病毒既是對肝硬化的逆轉治療，也是降低肝癌發(fā)生率的最有效措施。

　　干擾素(主要是長(cháng)效干擾素如派羅欣)能提高免疫，如治療有效，絕少發(fā)生肝癌。

　　但肝硬化大多數是“小三陽(yáng)”，雖有效率較高，1年半療程仍有約70%會(huì )復發(fā)。對近親有惡性腫瘤、尤其是父親肝癌的高危患者，仍值得多療程拼搏。

　　也可用核苷類(lèi)藥，藥效越強的降低發(fā)生率越明顯。過(guò)去主要用拉米夫定加阿德福韋，我門(mén)診每年約治療肝硬化300人，約有10位患者發(fā)生肝癌；近3年中絕大多數用一線(xiàn)藥，用恩替卡韋的已有4人肝癌，用替諾福韋的暫時(shí)還沒(méi)有發(fā)生。

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