高級(jí)創(chuàng)傷生命支持之胸部創(chuàng)傷兒童急救手冊(cè)—胸部創(chuàng)傷篇

2017-08-25 來源：創(chuàng)傷科住院醫(yī)師筆記、渭南皮膚?？漆t(yī)院標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：對(duì)于大量血胸的患者，頸靜脈可因嚴(yán)重血容量不足而塌陷，也可因?yàn)楹喜⒋嬖趶埩π詺庑囟憩F(xiàn)為怒張。少見的情況是因?yàn)榇罅垦氐臋C(jī)械效應(yīng)是縱膈嚴(yán)重移位并導(dǎo)致頸靜脈怒張。

　　高級(jí)創(chuàng)傷生命支持之胸部創(chuàng)傷

　　胸部損傷患者的初次評(píng)估開始于氣道，接著是呼吸，然后是循環(huán)。若發(fā)現(xiàn)重要問題應(yīng)立即處理。

　　循環(huán)

　　患者脈搏的強(qiáng)弱，頻率以及規(guī)律性需進(jìn)行評(píng)估，橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈可能會(huì)因容量衰竭而缺失。血壓以及脈壓需進(jìn)行監(jiān)測(cè)，外周的循環(huán)是通過觀察皮膚顏色以及觸診溫度而進(jìn)行評(píng)估的。頸靜脈擴(kuò)張應(yīng)予注意，然而，需知曉的是頸靜脈對(duì)于以下患者也可能不會(huì)出現(xiàn)怒張，包括合并血容量不足，心包填塞，張力性氣胸或創(chuàng)傷性膈肌損傷。

　　這些患者應(yīng)使用心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀?；颊咴馐苄夭縿?chuàng)傷，尤其是胸骨區(qū)域的損傷或由減速導(dǎo)致的損傷，這些患者同樣應(yīng)懷疑存在心肌損傷，這會(huì)導(dǎo)致心律失常。缺氧和酸中毒加重了這一可能性。心律失常應(yīng)該按照規(guī)范予以處理。無脈性電活動(dòng)的特征為心電圖顯示出節(jié)律但患者沒有可辨認(rèn)的脈搏。無脈性電活動(dòng)可出現(xiàn)于心包填塞，張力性氣胸，嚴(yán)重血容量不足和心臟破裂。

　　對(duì)于影響循環(huán)的嚴(yán)重的胸部損傷應(yīng)認(rèn)清并處理，在初次評(píng)估中常見的是張力性氣胸，大量血胸及心包填塞。

　　大量血胸

　　大量血胸是指胸腔快速積聚超過1500ml血液或超過患者血容量的1/3（圖6）。最常見于穿透性損傷，其損傷了全身或肺門血管。然而，大量的血胸同樣見于鈍性傷。

　　對(duì)于大量血胸的患者，頸靜脈可因嚴(yán)重血容量不足而塌陷，也可因?yàn)楹喜⒋嬖趶埩π詺庑囟憩F(xiàn)為怒張。少見的情況是因?yàn)榇罅垦氐臋C(jī)械效應(yīng)是縱膈嚴(yán)重移位并導(dǎo)致頸靜脈怒張。大量血胸在休克合并呼吸音消失或患側(cè)胸部叩診呈濁音時(shí)應(yīng)予以考慮。這種失血常因缺氧而變得復(fù)雜。

　　大量血胸的初步處理包括同步恢復(fù)血容量與胸腔減壓。大口徑的靜脈通道建立以及快速補(bǔ)充晶體液應(yīng)立即開始，特定的血型的輸血需盡快開始。胸引管所引出血液應(yīng)收集到適宜行自體血回輸?shù)难b置中。置入胸引管（36或40F），位置通常位于乳頭平面，腋中線前方。隨著胸腔減壓的完成，胸腔容積迅速恢復(fù)。如果懷疑存在大量血胸，準(zhǔn)備好自體血回輸。如果很快引出超過1500ml血液，早期開胸常常是必須的。

　　對(duì)于早期引出血量少于1500ml的患者，但仍在持續(xù)出血，可能也需要行開胸術(shù)。這一決策并不僅僅依據(jù)于出血的速度（200ml/h持續(xù)2-4小時(shí)），同樣需考慮到患者的生理狀況。持續(xù)需要輸血是進(jìn)行開胸術(shù)的指征。在患者復(fù)蘇過程中，胸引管所引出的血量以及持續(xù)出血量必須在靜脈補(bǔ)液量中考慮到。

　　前胸壁乳頭內(nèi)側(cè)或后胸壁肩胛骨內(nèi)側(cè)的穿透性損傷需警惕是否需進(jìn)行開胸術(shù)，因?yàn)榇嬖跐撛趽p傷大血管、肺門結(jié)構(gòu)以及心臟的可能，并存在導(dǎo)致心包填塞的可能。在經(jīng)過培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生到場(chǎng)之前，進(jìn)行開胸術(shù)是不適宜的。

　　心包填塞

　　絕大多數(shù)心包填塞發(fā)生于穿透?jìng)?。然而，鈍性傷可以導(dǎo)致心包積血，積血可來自心臟、大血管或心包周圍的血管（圖7）。人類的心包是一個(gè)固定的纖維結(jié)構(gòu)；相對(duì)較小量的積血就可限制心臟的活動(dòng)，并干擾心臟的充盈。心包填塞可能發(fā)展得很緩慢，允許次緊急的評(píng)估，也可以發(fā)生迅速，并需要快速診斷和治療。心包填塞的診斷在繁忙的創(chuàng)傷急診室診斷可能會(huì)顯得困難。

　　心包填塞可以出現(xiàn)典型的具有診斷意義的貝克三聯(lián)征：包括靜脈壓力升高，動(dòng)脈壓力下降，心音遙遠(yuǎn)。然而，心音遙遠(yuǎn)在吵鬧的檢查區(qū)域可能難以評(píng)估，而擴(kuò)張的頸靜脈可能因?yàn)檠萘坎蛔愣笔?。此外，張力性氣胸，特別是左側(cè)，可能會(huì)造成心包填塞的假象。Kussmaul征（自主吸氣時(shí)靜脈壓升高）時(shí)會(huì)出現(xiàn)與心包填塞相矛盾的靜脈改變。無脈性電活動(dòng)提示存在心包填塞，但可能有其他原因，羅列如上。中心靜脈置管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力有助于診斷，但是中心靜脈壓升高見于多種原因。

　　其他的診斷方法包括超聲心電圖，創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（FAST）或心包開窗引流術(shù)。在鈍性傷或穿透?jìng)髴岩纱嬖谛陌钊已鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，由急診室經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生檢查是否存在心包積液是FAST的重要部分。FAST是獲取心包和心臟圖像快速且準(zhǔn)確的手段。持續(xù)性血胸的超聲檢查可表現(xiàn)為假陽性或假陰性。對(duì)于常規(guī)方法復(fù)蘇無反應(yīng)并懷疑心包積血的患者，快速診斷和穿刺引出心包積血具有指征。診斷可通過FAST檢查得到。如果有資格的外科醫(yī)生在場(chǎng)，應(yīng)立即行解除心包填塞的手術(shù)。

　　雖然強(qiáng)烈懷疑心包填塞，早期進(jìn)行靜脈補(bǔ)液有助于提升靜脈壓力并短暫改善心臟輸出，這期間手術(shù)準(zhǔn)備正在進(jìn)行。如果劍突下心包穿刺被用于延緩進(jìn)展的手段，較理想的是使用塑料外殼的穿刺針或Seldinger法穿刺安置軟導(dǎo)管，但當(dāng)務(wù)之急是引出心包腔積血。如果能夠提供超聲成像，這會(huì)有助于準(zhǔn)確將穿刺針插入心包腔。

　　由于心肌損傷有自行封閉的傾向，僅行心包積血引出可以暫時(shí)緩解癥狀。然而所有急性心包填塞及心包穿刺呈陽性的患者需要行手術(shù)以檢查心臟并修復(fù)損傷。當(dāng)心包腔內(nèi)的積血形成血凝塊之后，心包穿刺可能就不是診斷和治療手段了。準(zhǔn)備將這些患者轉(zhuǎn)至能夠進(jìn)行確定治療的機(jī)構(gòu)常常是必要的。開胸術(shù)中行心包切開只有在有資格的外科醫(yī)生在場(chǎng)時(shí)才能進(jìn)行。

　　急診室剖胸

　　胸外的心臟按摩對(duì)于血容量不足的心臟驟停或無效電活動(dòng)的患者是無效的。穿透性心臟傷患者在入院時(shí)沒有脈搏，但是卻有心肌的電活動(dòng)，這些患者可以進(jìn)行急診剖胸術(shù)。有資質(zhì)的外科醫(yī)生必須在患者到達(dá)的第一時(shí)間到達(dá)急診室以確定是否需急診開胸以及其成功的可能性?；謴?fù)靜脈容量需要繼續(xù)進(jìn)行，氣管插管以及機(jī)械通氣是必須的。

　　遭受了穿透性損傷以及在院前階段需要行心肺復(fù)蘇的患者在入院時(shí)必須評(píng)估所有生命征象。如果沒有任何征象，以及沒有顯示出心電活動(dòng)，進(jìn)一步的復(fù)蘇就不需要進(jìn)行。鈍性傷患者在入院時(shí)沒有脈搏但心肌存在電活動(dòng)，這不是急診室剖胸的合適對(duì)象。生命征象包括瞳孔反應(yīng)性，自發(fā)活動(dòng)以及規(guī)律的心電活動(dòng)。

　　急診剖胸能有效完成的治療策略包括：

　　解除導(dǎo)致心包填塞的心包積血

　　直接控制胸腔內(nèi)出血

　　開胸心臟按摩

　　降主動(dòng)脈下阻斷以減少膈肌以下的出血，并增加大腦及心臟的灌注

　　盡管這些策略具有價(jià)值，但是大量的研究證實(shí)急診室開胸對(duì)于鈍性傷以及心臟驟停很少是有效的。

　　一旦這些和其他威脅生命的損傷得到了處理，注意力就需要轉(zhuǎn)移到再次評(píng)估上。

　　兒童急救手冊(cè)—胸部創(chuàng)傷篇

　　胸部創(chuàng)傷

　　分為胸壁皮膚軟組織傷、胸廓骨折和胸腔內(nèi)臟傷三類。前二類傷的處理主要是進(jìn)行止血包扎。胸腔內(nèi)臟傷按胸壁有無刺穿可分為：封閉性創(chuàng)傷和吸氣性創(chuàng)傷。這兩種傷害都必須及時(shí)搶救，否則傷員會(huì)有生命危險(xiǎn)。

　　二封閉性創(chuàng)傷

　　封閉性創(chuàng)傷是因肋骨折斷，刺進(jìn)肺中而造成的。主要表現(xiàn)為傷者局部疼痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重，其急救要點(diǎn)為：

　　1、如發(fā)現(xiàn)傷者咳出紅色的泡沫狀血液，應(yīng)扶起傷者上身，使其身體傾向受傷一側(cè)。接著將受傷一側(cè)的手臂斜放在傷者胸前，其手掌安放在另一側(cè)的肩頭上。

　　2、可用三角巾裹扎傷者手臂，使其位置比臂懸巾高。然后將三角巾底邊一端置于傷者未受傷一側(cè)的肩頭上，另一巾頭則拉至肘部以下。整幅懸巾應(yīng)垂下，蓋住受傷一側(cè)的手部和前臂。

　　3、將懸巾底邊輕輕地摺入傷者手部、前臂和肘部之下，再拿起底邊下端，繞過背部至沒受傷一側(cè)的肩頭上，把上下兩端在鎖骨窩上打個(gè)結(jié)。

　　4、將三角巾的另一巾尖端推人肘下，用別針扣好或用膠布貼牢，也可塞進(jìn)繃帶內(nèi)。如可能的話，讓傷者用另一只手托住懸巾。

　　5、如肺被刺破嚴(yán)重，肺里的空氣漏出來就會(huì)充滿一側(cè)胸腔，肺就會(huì)縮小，還會(huì)把心臟推向健康的一側(cè)肺并將其壓癟。如果傷者出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行急救，可用幾根粗針頭插迸傷側(cè)鎖骨中線第二肋和第三肋之間排氣，以降低胸膜腔內(nèi)的壓力，使肺組織回復(fù)，恢復(fù)肺的功能

　　6、如傷者表現(xiàn)為咳嗽時(shí)噴出血液或休克，傷側(cè)胸廓肋間飽滿，說明胸腔內(nèi)有大量出血，應(yīng)急送就近醫(yī)院搶救，切勿延誤。

　　三吸氣性創(chuàng)傷

　　吸氣性創(chuàng)傷多是胸壁為利器刺穿，或折斷的肋骨凸出胸壁外而造成。傷者呼吸時(shí)，空氣不經(jīng)過呼吸道，而是直接從傷口吸入胸內(nèi)，同時(shí)帶血的液體會(huì)由傷口冒泡而出。其急救要點(diǎn)為：

　　1、應(yīng)讓傷者躺下，然后扶起傷者的上身，使其身體傾向受傷一側(cè)，以免傷者胸內(nèi)的血流向另一側(cè)，可以避免未受傷側(cè)的肺受到波及?？捎靡螇|或自己的膝部支撐傷者的上半身。

　　2、替?zhèn)咧寡?，先在傷者吸氣時(shí)，用手按住傷口，繼而在傷口處用紗布、毛巾等物堵住傷口。如懷疑傷者肋骨已斷，切勿在傷口施壓。

　　3、如發(fā)現(xiàn)空氣從傷口進(jìn)出肺部，可先用手迅速將傷口蓋住，接著換用紗布、毛巾等敷料；并用膠布貼牢。切勿讓傷口再透氣，以免傷者肺部縮陷。

　　4、然后，將受傷一側(cè)的手臂斜放于傷者的胸部，系三角巾，加以固定。

　　5、注意傷者躺臥姿勢(shì)是否舒適，立即送往附近醫(yī)院治療。

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