建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進(jìn)基本醫療衛生服務(wù)均等化的重要舉措，有利于深化醫藥衛生體制改革，促進(jìn)我國醫藥衛生事業(yè)的長(cháng)遠健康發(fā)展。

全科醫療轉診是分級診療制度中的重要組成部分，體現了全科醫學(xué)首診服務(wù)、協(xié)調性服務(wù)、連續性服務(wù)的基本特征。由于轉診體系涉及機構和人員眾多，由多個(gè)環(huán)節聯(lián)結構成，具有高度復雜性，因此構建一個(gè)全面的全科醫療轉診體系分析性框架十分必要。

本文在廣泛參考國際轉診研究成果的基礎上，運用系統論方法，從全科醫療核心特征出發(fā)，構建了全科醫療轉診體系的分析性框架，明確了構成要素以及各要素間的關(guān)系，并給出了針對我國今后開(kāi)展相關(guān)研究的建議，可以幫助研究者和政策制定者全面思考轉診制度，指導實(shí)踐者建立和完善轉診體系。

全面建設分級診療體系是我國醫改的重點(diǎn)目標之一，轉診體系是其中的重要組成部分，高質(zhì)量的轉診體系是患者獲得連續、協(xié)調、整合性醫療服務(wù)的基礎。

目前，我國開(kāi)展的轉診相關(guān)研究主要分為2個(gè)階段。第1個(gè)階段，將轉診視為一個(gè)“上轉”或“下轉”的活動(dòng)。研究從獨立的轉診活動(dòng)視角，就c的實(shí)施現狀、阻礙因素、激勵機制、轉診指南重要性等方面展開(kāi)，但孤立的“上轉”/“下轉”/標準制定等活動(dòng)并不能自動(dòng)地實(shí)現協(xié)作、連續的服務(wù)流動(dòng)過(guò)程。在轉診過(guò)程中為患者提供轉診服務(wù)，協(xié)調并組織轉診過(guò)程，是全科醫療協(xié)調性特征功能對全科醫生提出的必然要求。

因此，研究的第2個(gè)階段進(jìn)而關(guān)注到轉診活動(dòng)之間的相互聯(lián)系和轉診的系統性，如探討以全科醫生團隊為基礎的雙向轉診模式代替既往以醫療行政部門(mén)為主導地位的模式、探索構建社區全科醫生轉診模式等。然而，轉診服務(wù)覆蓋了三級醫療服務(wù)體系中的所有組織和大量專(zhuān)業(yè)人員，由彼此相連的多個(gè)環(huán)節構成，具有高度復雜性。

但既往研究多僅涉及轉診中的部分參與者和轉診環(huán)節，缺乏更為系統、全面的轉診體系框架。發(fā)展建立一個(gè)全面的轉診體系分析性框架，可以幫助研究者和政策制定者全面思考轉診制度所需要考慮的要素以及要素間的關(guān)系，指導實(shí)踐者建立和完善轉診體系。

本研究在廣泛參考國外轉診研究成果的基礎上，運用系統論方法，從全科醫療核心特征功能角度出發(fā)，梳理轉診體系、理清轉診流程、辨識轉診關(guān)鍵環(huán)節，并進(jìn)一步構建全科醫療轉診體系框架，明確構成要素，闡述要素內涵及各內涵間的關(guān)系，從而為接下來(lái)的轉診研究提供規范的分析性框架。

轉診和全科醫生轉診

轉診是健全的三級醫療體系下衍生出來(lái)的一種使患者獲得與其健康需要相匹配的服務(wù)形式。“廣義的轉診是更換衛生服務(wù)提供者的過(guò)程”，轉診又分為橫向轉診和縱向轉診，前者指發(fā)生在同級機構之間的轉診，后者指發(fā)生在全科醫療/初級衛生保健〔本文未對全科醫療（generalpractice）和初級衛生保健（primarycare）進(jìn)行區分，二者同等使用〕和二、三級醫療機構之間的轉診。

其中，縱向轉診中，按照轉診主體和轉診決定不同，可分為患者自我轉診和全科醫生轉診。患者自我轉診是指患者不通過(guò)基層醫療衛生機構直接尋求專(zhuān)科服務(wù)，由患者做出轉診決定并組織、協(xié)調在醫療服務(wù)體系中的流動(dòng)和各種醫療活動(dòng)；全科醫生轉診是指全科醫生根據患者疾病需要，決定將患者轉診到二、三級醫療機構，并擔負起整個(gè)轉診過(guò)程的組織和協(xié)調責任。

不論是否實(shí)現“守門(mén)人”制度，全科醫生均應承擔起全面的轉診服務(wù)。全科醫生轉診可以發(fā)生在有嚴格“守門(mén)人”制度的國家，如英國、荷蘭、加拿大、西班牙等，也可發(fā)生在專(zhuān)科服務(wù)體系開(kāi)放、沒(méi)有嚴格“守門(mén)人”制度的國家，如澳大利亞、美國、德國等。

全科醫生轉診是全科醫生依據全科醫學(xué)的基本原則，為患者提供協(xié)調性醫療服務(wù)，實(shí)現全科醫療核心價(jià)值，獲得更佳的醫療結局的過(guò)程。這些更佳的醫療結局體現在：在行實(shí)驗室檢查和影像學(xué)檢查的急診、住院、專(zhuān)科門(mén)診患者中，與自我轉診的患者相比，通過(guò)全科醫生轉診的患者得到了更恰當、合理的檢查，應用了更低的醫療成本。

全科醫療轉診體系

全科醫療轉診體系是關(guān)于全科醫生轉診的一個(gè)有組織的系統性安排，是指全科醫生為滿(mǎn)足就診患者的疾病需要，將患者轉診到二、三級醫療機構，專(zhuān)科醫生/醫院為患者提供專(zhuān)科服務(wù)/住院服務(wù)后，將患者轉回全科醫生處的過(guò)程。

在整個(gè)過(guò)程中，全科醫生負責組織患者在各級醫療機構間的就診和流動(dòng)，并負責患者醫療信息的傳遞與整合。

全科醫療的基本原則賦予了全科醫療轉診體系的理論基礎，是全科醫療核心特征功能的綜合反映。全科醫生/基層醫療衛生機構是患者尋求健康服務(wù)的首診/第一線(xiàn)照護場(chǎng)所，具有地理、經(jīng)濟、文化、時(shí)空上的高可及性，可以與患者保持長(cháng)期、穩定、持續的醫患關(guān)系。首診、可及、連續性的特征功能使得全科醫生具有內在優(yōu)勢，可以及時(shí)識別患者的疾病需要，為患者做出轉診決定并提供轉診服務(wù)。另外，轉診服務(wù)的開(kāi)展受全科醫療綜合性的影響，若全科醫生提供的服務(wù)范圍和服務(wù)內容廣，患者可獲得的“一站式”服務(wù)多，則需要轉診的情況就會(huì )減少。

全科醫療轉診體系框架

良好的轉診是一個(gè)由若干要素組成的，各要素間相互聯(lián)系、作用的系統。COULTER認為，轉診體系是將“醫療問(wèn)題從初級衛生保健轉移到專(zhuān)科的組織性結構”，是由實(shí)施轉診的機構、轉診接收機構及轉診管理系統協(xié)同運作，由全科醫生、專(zhuān)科醫生、護士等醫務(wù)人員及患者共同參與，醫療信息良好傳遞的聯(lián)動(dòng)整體。

全科醫療轉診體系由4個(gè)核心要素組成，分別為：轉診參與者及其責任、轉診決策（轉診原因、轉診指南、轉診決定）、轉診信息的傳遞與整合（轉診信息的傳遞、轉診信息的整合）、轉診管理系統。

轉診體系和各要素間的關(guān)系為：患者將全科醫生作為首診/第一線(xiàn)照護者以及進(jìn)入醫療服務(wù)體系的入口；全科醫生識別患者的健康需要和疾病需要，為其提供基礎性醫療服務(wù)和預防保健等綜合性服務(wù)；在患者需要時(shí)，依循轉診指南做出轉診決策，將其轉診到適宜的二、三級醫療機構（專(zhuān)科醫療）；專(zhuān)科醫生為患者提供相應醫療服務(wù)后，將患者轉回基層醫療衛生機構；轉診過(guò)程中伴隨著(zhù)患者信息的傳遞與整合；轉診管理系統對整個(gè)轉診過(guò)程進(jìn)行監測、管理、評估，以保證和提升轉診質(zhì)量和轉診效率。

對我國開(kāi)展全科醫療轉診體系研究的建議

上述全科醫療轉診體系的框架，描述了轉診體系的4個(gè)核心要素，并闡述了各要素的內涵。對理解轉診流程、揭示多樣化轉診行為、把握轉診質(zhì)量關(guān)鍵可控點(diǎn)提供了一個(gè)分析性框架，同時(shí)也可以為接下來(lái)的轉診相關(guān)研究提供思路。本文在上述框架研究的基礎上，對我國開(kāi)展全科醫療轉診體系研究提出以下建議。（1）重視和發(fā)揮轉診單的醫療功能；（2）制定轉診指南；（3）重視轉診體系的管理屬性，開(kāi)展轉診管理系統的探索。