疑難危重癥患者管理和救治質(zhì)量體現醫院的技術(shù)水平，反映醫院的綜合診療和質(zhì)量管理能力。隨著(zhù)國家分級診療制度的深入推進(jìn)，多項文件明確了三級醫院的功能定位，即城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)。因此，疑難危重癥患者的管理和救治能力將切實(shí)成為三級綜合醫院的核心競爭力，是醫院發(fā)展戰略的核心內容，是醫院追求卓越的必經(jīng)之路。空軍軍醫大學(xué)西京醫院在保證醫療質(zhì)量和安全的同時(shí)，積極順應國家分級診療形勢，主動(dòng)探索疑難危重疾病管理新策略，制定符合醫院實(shí)際的疑難危重疾病目錄。

一、疑難危重疾病目錄制定過(guò)程

1、專(zhuān)題討論

由醫教部牽頭，邀請內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、感染科、耳鼻喉科、眼科及全院各監護室專(zhuān)家教授召開(kāi)專(zhuān)題研討會(huì )，就醫院疑難危重疾病的范疇和界定標準、患者收治現狀等展開(kāi)了深入討論。目前，對于危重患者，醫院醫療運行監控平臺數據顯示，危重患者的收治比一直較低，約9%左右，與實(shí)際情況不符。分析原因：一是沒(méi)有統一的病危、病重界定標準，臨床醫生根據自己的經(jīng)驗和患者病情主觀(guān)判斷來(lái)下達病危或病重醫囑；二是數字化中心統計此指標，均是從病案首頁(yè)抓取,如醫生未報病危、病重或是未按要求在病案首頁(yè)如實(shí)填寫(xiě)患者的危重及搶救情況，就會(huì )存在漏報、錯報等現象。而對于疑難復雜患者，尚無(wú)渠道從醫療運行監控平臺上提取統計所需數據。因此，不能準確識別高風(fēng)險、疑難危重患者，疑難危重患者的數量不能客觀(guān)反映實(shí)際情況。

與會(huì )者一致認為對患者疾病的疑難危重程度的判斷是相對的，相同的病情在不同的科室、不同資歷醫師的判斷上會(huì )有所不同，應該結合各科室的實(shí)際情況制定。且在制定目錄時(shí)，疑難復雜疾病主要以疾病名稱(chēng)為主，而危重疾病除疾病名稱(chēng)外，還應明確病危標準和病重標準的界定范疇，體現其科學(xué)性和適用性。因此，采用由各臨床科室根據自身實(shí)際，上報本學(xué)科病危病重疾病目錄及界定標準、疑難復雜疾病目錄的方案。

2、科室上報

科室上報本學(xué)科病危病重疾病目錄及界定標準、疑難復雜疾病目錄的依據：一是《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》及《三級綜合醫院醫療服務(wù)能力指南(2016年版)》相關(guān)文件要求；二是根據各學(xué)科現有學(xué)科標準、疾病診療指南、綜合實(shí)力水平及患者收治現狀，對危重癥和疑難復雜疾病種類(lèi)進(jìn)行梳理、上報。同時(shí)，為規范診斷名稱(chēng)填寫(xiě)，確保統計數據的真實(shí)性，客觀(guān)反映臨床科室危重癥、疑難復雜疾病患者收治情況，要求科室在上報疾病名稱(chēng)時(shí)，嚴格按照ICD-10編碼中規范的診斷名稱(chēng)進(jìn)行填寫(xiě)，且不能過(guò)于籠統。

3、審核校對

疾病名稱(chēng)和編碼準確是統計醫院質(zhì)量指標的重要依據，也是制定疑難危重疾病目錄工作的關(guān)鍵所在。醫院組織相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家教授對臨床科室上報的病危病重疾病目錄及界定標準、疑難復雜疾病目錄結合ICD-10編碼逐條進(jìn)行反復校對和審核，制定出符合本院實(shí)際的《西京醫院病危病重疾病目錄及界定標準》（含27個(gè)科室1078個(gè)病種）、《西京醫院疑難復雜疾病目錄》（含29個(gè)科室1396個(gè)病種）。印制成冊，下發(fā)到臨床科室參照執行。

4、全院運行

自2017年3月份起，《西京醫院病危病重疾病目錄及界定標準》和《西京醫院疑難復雜疾病目錄》在全院?jiǎn)⒂谩ａt院醫教部對科室提出明確要求，一是科室主任要組織全科人員學(xué)習并熟記該目錄，在收治患者時(shí)，醫生參照該目錄和標準，及時(shí)甄別危重癥及疑難復雜疾病患者，及時(shí)下達危重醫囑。二是醫生在下達危重醫囑后，電子病歷平臺將自動(dòng)抓取危重患者相關(guān)信息，并通過(guò)危重患者預警平臺第一時(shí)間通知各級醫生，提醒醫生積極采取相應診療措施。三是科主任通過(guò)預警平臺可及時(shí)查看全科危重患者情況，并指導下級醫師開(kāi)展診療工作、組織完成MDT、疑難病例討論等救治工作，不斷提高本科室疑難危重患者的救治水平。

5、監督落實(shí)

質(zhì)量管理科每日通過(guò)電子病歷預警平臺，實(shí)時(shí)掌握全院危重患者狀態(tài)；通過(guò)質(zhì)控平臺查看危重患者救治質(zhì)量和病歷質(zhì)量，提醒臨床醫生及時(shí)采取干預措施，提高危重患者救治質(zhì)量。同時(shí)，根據疾病目錄及界定標準，每月客觀(guān)地統計和評價(jià)各科疑難危重患者收治比，向院部領(lǐng)導及科室主任通報，協(xié)助科室進(jìn)行質(zhì)量分析、查找缺陷根源、制定改進(jìn)措施。運行3個(gè)月以來(lái)，全院危重患者占比分別為41.73%、55.27%、57.04%，疑難患者占比分別為34.85%、35.89%、38.92%。從此組數據可以看出，疑難危重患者占比呈增長(cháng)趨勢，醫院對疑難危重患者的收治符合國家在分級診療中對三級綜合醫院的定位和要求。

二、討論

1、主抓落實(shí)，提升醫院疑難危重患者救治和管理能力

隨著(zhù)疑難危重疾病目錄的制定，如何及時(shí)準確識別疑難危重患者，是質(zhì)量控制真正落到實(shí)處的關(guān)鍵。一般患者和疑難危重患者受病種、病情等復雜因素影響，在診療技術(shù)、衛生資源消耗上差別很大，如不將其加以區分，很難實(shí)施有效的質(zhì)量控制。疑難危重疾病目錄是提示患者病情嚴重性和危險性的重要依據，臨床醫生對該目錄的掌握和落實(shí)的程度將會(huì )反映醫生對疑難危重疾病病情的預見(jiàn)性和警惕性。國內外臨床研究表明，住院患者死亡風(fēng)險的提高和各種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，而疑難危重患者預后不良往往是由于未能及時(shí)發(fā)現和有效處理并發(fā)癥。因此，疑難危重患者的救治和管理能力的提升，需要臨床科室和其他各部門(mén)共同努力，需要多學(xué)科知識和高層次人才全方位協(xié)作，準確識別是前提，積極救治是關(guān)鍵，質(zhì)量控制是保障。

2、不斷完善，助力國家分級診療制度順利進(jìn)行

目前，國內外對疑難危重評價(jià)的研究很多，但未形成行業(yè)共識性的統一標準，比較常見(jiàn)的診斷相關(guān)分組（DRGs）、病例組合指數（CMI）、CD率（危重病例率）、中國醫療服務(wù)操作項目分類(lèi)與編碼(CCHI)各有優(yōu)缺點(diǎn)。DRGs可規避常規醫療指標的局限性，使得醫院間、科室間在技術(shù)難度、管理水平上有可比性。但目前在我國DRGs的研究和應用仍處于初級階段，且DRGs的數據完全來(lái)自客觀(guān)病案的首頁(yè)信息，部分學(xué)者對DRGs研究過(guò)程中的數據質(zhì)量表示擔憂(yōu)。CMI是DRGs支付中的病例組合指數，是衡量和評價(jià)醫院綜合診療能力的重要指標。CMI指標值越大，代表醫療技術(shù)水平越高。但因每DRGs組的CMI值每月均有微調，導致CMI環(huán)比時(shí)可比性不強，在具體制定診療目標時(shí)使科室實(shí)際操作性不好掌握。CD率可反映醫院收治病例的復雜和危重程度，但CD率的計算也來(lái)源于病案首頁(yè)，病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量對CD率影響較大。CCHI是國家衛計委衛生發(fā)展研究中心研發(fā)的一套用于醫療服務(wù)項目的收費編碼系統，它是一個(gè)獨立的8位（字母數字）多軸心的編碼系統，可用于技術(shù)水平評價(jià)和疑難統計。但目前沒(méi)有主題詞索引，分類(lèi)系統很難投入實(shí)際應用，尚需統一標準明確各級軸上內容的定義與內涵，統一各大類(lèi)標準，還需要解決統一手術(shù)分類(lèi)與實(shí)際手術(shù)一致性，才能應用于疑難危重統計。而且對于疑難危重的判斷是相對的，同樣的病情在不同的醫院、不同的技術(shù)水平和不同資歷醫務(wù)人員的判斷上會(huì )有所不同。因此，疑難危重目錄應該結合醫院各學(xué)科現有的學(xué)科標準、疾病診療指南、綜合實(shí)力水平及患者收治現狀制定。

《西京醫院病危病重疾病目錄及界定標準》和《西京醫院疑難復雜疾病目錄》的制定將為醫院整體診療水平、病種收治、特色技術(shù)發(fā)展等方面提供決策支持。下一步，在實(shí)際運行的過(guò)程中，醫院將根據各學(xué)科的疑難危重患者收治比和救治能力，不斷完善該目錄和標準，期望以西京標準起到示范作用，引領(lǐng)行業(yè)規范，夯實(shí)三級醫院能力建設基礎，為國家分級診療政策科學(xué)實(shí)施提供實(shí)踐經(jīng)驗。