重慶九院2000年全資興辦緊密型醫聯(lián)體，在18年實(shí)踐過(guò)程中形成契合“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級診療長(cháng)效機制實(shí)踐需求的政策工具——“四定”社區衛生服務(wù)模式。作者簡(jiǎn)要介紹重慶九院緊密型醫聯(lián)體“四定模式”在促進(jìn)緊密型醫聯(lián)體分級診療的理論內涵，詳細闡述“四定模式”在推進(jìn)緊密型醫聯(lián)體分級診療中的地位與作用，旨在為推動(dòng)構建我國區域縱向醫聯(lián)體長(cháng)效機制提供政策參考。

一、理論創(chuàng )新

1、三甲醫院直接興辦社區衛生服務(wù)中心是一種重要的補充模式

我國社區衛生服務(wù)中心機構多為一、二級醫院直接轉制而成，由于其有著(zhù)先天性的技術(shù)優(yōu)勢資源不足而民眾認可及信任度相對低。由于未實(shí)行強制性的分級診療政策，患者在自我關(guān)心優(yōu)先并可任意選擇醫療機構就診情境下，直接選擇去較好技術(shù)的三甲醫院就診。小病在社區大病進(jìn)醫院的分級診療的資源各自?xún)?yōu)勢利用相對難以實(shí)現。

三甲醫院直接興辦社區衛生服務(wù)中心，在當時(shí)全科醫師隊伍較為缺乏的狀況下，其優(yōu)勢品牌技術(shù)向社區衛生服務(wù)及基層延伸，可以得到患者認同，有利于分級診療實(shí)現。因此可見(jiàn)，三甲醫院直接興辦社區衛生服務(wù)是構建醫聯(lián)體和分級診療的重要形式。

在新社區衛生服務(wù)評審標準下，2011年“中心”被重慶市衛生局評為重慶市首批5所“重慶市社區衛生服務(wù)示范中心”之一。在2014年3月由重慶九院醫聯(lián)體協(xié)辦的中國（重慶）社區衛生服務(wù)改革與發(fā)展論壇上，三甲醫院直接興辦社區衛生服務(wù)經(jīng)驗被高度認可。

2、創(chuàng )建資源重組“五合”理論

由于醫聯(lián)體內部不同醫院歷史背景、文化積淀、隸屬關(guān)系、醫院等級、目標任務(wù)、管理方式等諸多方面存在差異，對構建責任、利益、服務(wù)、技術(shù)、管理一體化的組織和管理體系的存在較大沖擊。針對這些差異性問(wèn)題，重慶九院創(chuàng )新性采用“合人、合財、合物、合功能、合心”的方法，對兼并醫院的人、財、物進(jìn)行優(yōu)化重組，臨床醫技科室主任競爭上崗，醫聯(lián)體內部員工同等對待，徹底合并，減少兼并重組的摩擦。“五合理論”的實(shí)施創(chuàng )新了醫聯(lián)體內部產(chǎn)權融合機制，既避免了醫聯(lián)體內部因不同醫院的人員水平、習慣、文化和利益需求不同在重組兼并中出現較大矛盾，也為醫院的戰略發(fā)展、創(chuàng )新管理機制并有效執行構建了基礎。

3、創(chuàng )建獎金模糊彈性發(fā)放理論

當前，緊密型區域縱向醫聯(lián)體缺乏內部利益分配平衡協(xié)調機制，“自收自支，結余分成”的績(jì)效獎金分配出現大鍋飯特征。因此，如何提高職工積極性成為緊密型區域縱向醫聯(lián)體深化發(fā)展的現實(shí)問(wèn)題。重慶九院創(chuàng )新性構建獎金模糊彈性發(fā)放機制，實(shí)現緊密型區域縱向醫聯(lián)體內部不同醫院以及不同職系員工的利益共同體。獎金模糊彈性發(fā)放理論：即獎金分配中規則透明，具體數目平級間模糊。具體表現為：(1)價(jià)值觀(guān)上引導員工從追求分配上的平等到追求機會(huì )上的平等；(2)建立收入屬于個(gè)人隱私，不應該彼此打聽(tīng)的觀(guān)念；(3)獎金發(fā)放堅持程序民主透明，但數目在平級間彼此模糊的理念；(4)形成高收入不被嫉妒，低收入不被鄙視的理念；(5)堅持分配向一線(xiàn)科室和骨干傾斜的“二八原則”；(6)堅持一個(gè)系統內部分配3～5倍逐步達到8～10倍的級差理論。

4、創(chuàng )建質(zhì)量安全成本效率一體化理論

當滿(mǎn)足政府規定的最低質(zhì)量標準并有效降低成本時(shí)，即同時(shí)達到醫療質(zhì)量安全和成本消耗雙底線(xiàn)，區域縱向醫聯(lián)體才能獲得最大結余分成，才能實(shí)現收益與伴隨成本降低的質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)聯(lián)規則。區域縱向醫聯(lián)體內部醫療質(zhì)量安全供給與醫療成本消耗必須關(guān)聯(lián)。但由于醫療服務(wù)項目“虛有價(jià)格、虛無(wú)成本”的現狀，導致醫聯(lián)體支付結果與醫院診治患者實(shí)際需要的成本耗費存在不對應性，并被“自收自支”的醫院預算管理體系放大。針對這些問(wèn)題，重慶九院提出以質(zhì)量安全成本效率一體化為核心的質(zhì)量安全與成本管理理論：在理論上，基于醫療衛生服務(wù)的特點(diǎn)、流程與規律，將醫療服務(wù)質(zhì)量安全活動(dòng)分為醫療服務(wù)基本運行、醫療服務(wù)質(zhì)量保障、醫療服務(wù)質(zhì)量提高和醫療服務(wù)安全保障4種活動(dòng)，分別對應基本運行、質(zhì)量保障、質(zhì)量提高和安全保障4類(lèi)成本；在實(shí)際操作上，重慶九院在醫聯(lián)體層面質(zhì)量安全管理辦公室和成本控制研究室在規范化科室建設的基礎上，應用平衡計分卡、PDCA、RBRVS、DRG等管理工具，嘗試將質(zhì)量安全與成本支撐運行合為一體化進(jìn)行績(jì)效考核。

5、創(chuàng )建“一、二、三、四”健教理論

重慶九院醫聯(lián)體提出“一、二、三、四”健康教育與促進(jìn)理論：“貫徹一條主線(xiàn)、抓好兩個(gè)方面、形成三大理念、構筑四大框架”。在該理論下，重慶九院對健康教育的效果和成本相關(guān)性進(jìn)行研究、提出“健康教育與健康促進(jìn)的臨床路徑”概念。重慶九院醫聯(lián)體由此獲得全國《健康促進(jìn)示范醫院》稱(chēng)號；獲得第二屆全國健康教育處方一等獎；協(xié)辦全國醫院健康教育學(xué)術(shù)研討會(huì )。

二、平臺創(chuàng )新

1、創(chuàng )建重慶市醫學(xué)重點(diǎn)學(xué)科平臺——全科醫學(xué)科

以全科醫學(xué)建設為核心的醫聯(lián)體專(zhuān)業(yè)品牌效應初顯。重慶九院以北碚區第一人民醫院（一分院）和天生社區衛生服務(wù)中心（二分院）為基礎，以老年科、內分泌科、全科醫師培訓基地等優(yōu)勢學(xué)科群為依托，打造以全科醫學(xué)建設為核心的醫聯(lián)體專(zhuān)業(yè)品牌。經(jīng)過(guò)多年建設，重慶九院醫聯(lián)體以全科醫學(xué)建設為核心的醫聯(lián)體專(zhuān)業(yè)品牌效應初顯：一是重慶九院醫聯(lián)體全科醫學(xué)科已成為重慶市醫學(xué)重點(diǎn)學(xué)科；二是全科醫學(xué)科被國家衛生計生委和發(fā)改委立項建設為全國全科醫學(xué)培訓基地，并配套中央基地建設專(zhuān)項基金2100萬(wàn)用于基地建設。

2、創(chuàng )建重慶市醫院成本管理研究中心

重慶市衛生計生委2015年批準在重慶九院醫聯(lián)體設立省部級重點(diǎn)研究中心——重慶市醫院成本管理研究中心。“中心”主任兼學(xué)科帶頭人為西南大學(xué)經(jīng)管學(xué)院醫院經(jīng)濟研究所所長(cháng)張培林教授。“中心”從兩個(gè)維度下設9個(gè)研究室：一是從財務(wù)層面設置醫院成本控制、醫院成本核算、醫院成本預算、醫院成本分析、醫院成本效用及評估等5個(gè)研究室，二是從政策管理層面設置公立醫院補償與管控、公立醫院醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格、三甲醫院與基層醫療機構聯(lián)合發(fā)展、民營(yíng)醫院質(zhì)量安全成本支撐等4個(gè)研究室。

三、機制創(chuàng )新

1、內部精細化管理機制創(chuàng )新：以BSC為基礎的規范化科室建設

為了促進(jìn)醫聯(lián)體內部各醫院質(zhì)量安全目標、行風(fēng)醫德目標、經(jīng)營(yíng)管理目標、人才建設目標的高度融合，重慶九院以創(chuàng )建規范化科室為契機，在醫聯(lián)體內部率先引入平衡計分卡戰略績(jì)效管理工具，實(shí)現醫聯(lián)體內部精細化管理機制創(chuàng )新。醫聯(lián)體內部醫院規范化科室建設過(guò)程中，內部精細化管理機制形成“四個(gè)創(chuàng )新”：創(chuàng )新了管理工具與醫聯(lián)體管理相結合的信息化工具；構建了醫聯(lián)體新型戰略規劃和具體執行的績(jì)效管理系統；建立了醫聯(lián)體兼顧平衡的精細化管理模式；提供了新醫改趨勢下醫聯(lián)體創(chuàng )新管理的一種方法。同時(shí)，醫聯(lián)體內部精細化管理實(shí)現了“四個(gè)提升”：提升了醫療行為與成本可支撐之間的量化管理水平；提升了多目標管理的科學(xué)性，避免綜合目標考核指標不成體系無(wú)限增加；提升了平衡醫聯(lián)體學(xué)科發(fā)展管理可操作性水平；提升了醫聯(lián)體量化管理的可控水平。

2、績(jì)效考核機制創(chuàng )新：目標任務(wù)考核發(fā)放一體化

目前緊密型區域縱向醫聯(lián)體發(fā)展目標、工作任務(wù)的考核指標通常由不同職能科室部門(mén)設置并考核，存在考核周期不同步，考核反饋信息非常零散，不利于被考核科室進(jìn)行系統性改進(jìn)，并且容易存在績(jì)效考評與發(fā)放脫節問(wèn)題。重慶九院圍繞醫聯(lián)體內部“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jì)效”5大主題持續改進(jìn)為目的，堅持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，維護好質(zhì)量安全與成本可支撐雙底線(xiàn)，提出目標任務(wù)考核發(fā)放一體化的績(jì)效考核新機制：根據醫聯(lián)體的目標和任務(wù)，建立規范化考核標準，通過(guò)對醫聯(lián)體內部各醫院臨床、醫技、醫輔、行政科室的執行情況進(jìn)行考核得到結果，依據結果發(fā)放績(jì)效，達到激勵效果，促使科室更加積極地完成工作，實(shí)現醫聯(lián)體的目標任務(wù)。在目標任務(wù)考核發(fā)放一體化的績(jì)效考核新機制下：建立和健全了醫聯(lián)體綜合質(zhì)量管理的長(cháng)效機制和評價(jià)體系，建立了醫聯(lián)體質(zhì)量安全和管理的多部門(mén)協(xié)作機制；按照醫聯(lián)體制定的績(jì)效考核方案，對每次考評結果獎懲到位，促進(jìn)醫聯(lián)體目標的實(shí)現。

四、模式創(chuàng )新：中等醫院差異化發(fā)展模式創(chuàng )新

1、“點(diǎn)-線(xiàn)-面”相結合工作模式

重慶九院以低成本支撐實(shí)現中等醫院差異化高速發(fā)展的成功關(guān)鍵因素之一在于用特有的方式開(kāi)展差異化理論研究，用理論指導實(shí)踐，再從實(shí)踐提煉上升為創(chuàng )新性理論，形成了“點(diǎn)-線(xiàn)-面”相結合的工作模式。“點(diǎn)”為創(chuàng )新實(shí)踐，即通過(guò)工作目標核心點(diǎn)位、關(guān)鍵因素研究，解決某個(gè)具體問(wèn)題；“線(xiàn)”為形成理論，包括國內外已有理論和創(chuàng )新理論。“面”為研究支撐，包括課題研究、論文撰寫(xiě)、專(zhuān)著(zhù)出版、科研獎項申報、學(xué)術(shù)會(huì )議主辦、學(xué)術(shù)報告、專(zhuān)題講座、研究生培養等。

2、“機制-服務(wù)-品牌-文化-技術(shù)”差異發(fā)展模式

重慶九院醫聯(lián)體面臨缺人才、缺資金、缺品牌、缺硬件、缺政策的困境，特別是隨著(zhù)醫聯(lián)體所在區域北碚區同主城核心區域的互聯(lián)互通，醫科大附屬醫院的“三虹吸”效應更加顯著(zhù)，加重了重慶九院醫聯(lián)體“五缺”困境。重慶九院在醫聯(lián)體建設過(guò)程中，逐漸形成以產(chǎn)權融合機制、利益分配機制、內部精細化管理機制、績(jì)效考核機制、質(zhì)量安全與成本管理機制、雙向轉診機制創(chuàng )新實(shí)踐為核心的低成本支撐的差異化發(fā)展戰略；集中醫聯(lián)體內部人力、財力、物力，走“機制-服務(wù)-品牌-文化-技術(shù)”的發(fā)展路徑。其結果是重慶九院醫聯(lián)體成本效益持續提高，資產(chǎn)保值增值效益顯著(zhù)，推動(dòng)醫聯(lián)體快速發(fā)展，醫聯(lián)體競爭力穩步提升。重慶九院醫聯(lián)體由此獲得2006年度全國衛生系統先進(jìn)集體稱(chēng)號，重慶九院醫聯(lián)體在2016年重慶省域醫院競爭力排名高居第10名。