銀屑病為免疫相關(guān)的慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病，治療的目的在于控制病情，減緩向全身發(fā)展的進(jìn)程，減輕自覺(jué)癥狀及皮膚損害，盡量避免復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。治療過(guò)程中與患者溝通并對患者病情進(jìn)行評估是治療的重要環(huán)節。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時(shí)，應給予聯(lián)合、替換或序貫治療。提出以下治療原則：①正規：強調使用目前皮膚科學(xué)界公認的治療藥物和方法；②安全：各種治療方法均以確保患者的安全為首要，不能為追求近期療效而忽視發(fā)生嚴重不良反應；③個(gè)體化：在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受性、經(jīng)濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合并合理地制定治療方案。

　　一、外用藥治療

　　皮損<體表面積3%的限局型銀屑病，可單獨采取外用藥治療；對于嚴重、受累面積大者，除外用藥外，還可聯(lián)合物理療法和系統治療。糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、他扎羅汀聯(lián)合和序貫療法常為臨床一線(xiàn)治療。替換療法即一種外用藥使用一段時(shí)間，在其出現不良反應之前換用另一種藥；如先用超強效糖皮質(zhì)激素，炎癥改善后再換用低級別的糖皮質(zhì)激素，可避免快速耐受。注意事項：急性期應使用溫和無(wú)刺激性的外用藥物，穩定期和消退期可應用作用較強的藥物，且從低濃度開(kāi)始；同時(shí)加強潤膚劑的應用，可減少局部刺激癥狀和藥物用量。

　　二、物理療法

　　窄譜UVB主要波長(cháng)為311nm，目前已成為治療銀屑病的主要物理療法。窄譜UVB的有效性與光化學(xué)療法（PUVA）的早期階段相同，但緩解期較短。窄譜UVB可單獨使用，亦可與其他外用制劑或內用藥聯(lián)合應用。治療中重度尋常性銀屑病每周照射3~4次，有效率可達80%左右。PUVA主要治療中重度銀屑病，包括泛發(fā)性斑塊狀、紅皮病性和膿皰性銀屑病。注意：長(cháng)期應用PUVA可致皮膚老化、色素沉著(zhù)和皮膚癌；有增加白內障的危險性。

　　三、系統治療

　　一線(xiàn)藥物包括甲氨蝶呤（MTX）、環(huán)孢素、維A酸類(lèi)；二線(xiàn)藥物包括硫唑嘌呤、羥基脲、來(lái)氟米特、麥考酚酯、糖皮質(zhì)激素、抗生素。

　　1.MTX：主要用于紅皮病性、關(guān)節病性、急性泛發(fā)性膿皰性銀屑病及嚴重影響功能的手掌和足跖、廣泛性斑塊狀銀屑病。可以每周單次或分3次口服、肌內注射或靜脈滴注。用藥4~12周臨床顯效，16周后60%患者PASI評分下降75%。起始劑量5~10mg/周；平均劑量10~15mg/周；隨著(zhù)皮損改善，逐漸減量，每4周減2.5mg；老年人初始劑量2.5~5mg/周（不超過(guò)30mg）；劑量必須根據個(gè)體來(lái)決定；必須進(jìn)行血液學(xué)監測，每周應用1次MTX，24h后服用葉酸5mg，之后每日1次，在不影響療效的情況下可降低不良反應。

　　2.環(huán)孢素：對銀屑病有確切的療效。主要用于其他傳統治療療效不佳的患者。通常短期應用2~4個(gè)月，間隔一定時(shí)期可重復療程，最長(cháng)可持續應用1~2年。如嚴格遵照皮膚科的應用劑量（<5mg·kg-1·d-1），是相對安全的。腎毒性是其主要的不良反應，因此要認真監測。嚴重銀屑病患者在環(huán)孢素停止治療后2個(gè)月左右可能復發(fā)。

　　3.維A酸類(lèi)：阿維A治療斑塊狀、膿皰性、掌跖性、滴狀、紅皮病性銀屑病有效。12周時(shí)觀(guān)察，銀屑病皮疹和嚴重度下降57％。嚴重的患者中，70％經(jīng)過(guò)1年的治療有明顯的改善。長(cháng)期使用安全且有效。阿維A首選治療泛發(fā)性膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑病，單獨或與其他治療聯(lián)合應用于掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊狀銀屑病。

　　四、生物制劑

　　根據作用機制不同，可分為拮抗關(guān)鍵細胞因子和針對T細胞或抗原提呈細胞兩大類(lèi)。目前國內已用于銀屑病臨床治療或正在進(jìn)行臨床試驗的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子α拮抗劑（依那西普Etanercept、英夫利西單抗Infliximab、阿達木單抗Adalimumab）和白介素12/23拮抗劑（Ustekinumab）。上述各個(gè)生物制劑在國外銀屑病的臨床治療中，均顯示出較好的療效和安全性。值得注意的是，生物制劑治療銀屑病臨床應用的時(shí)間尚短，其長(cháng)期的療效及安全性需進(jìn)一步觀(guān)察。

　　五、中醫中藥

　　1.復方中成藥：復方青黛膠囊（丸）、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑、克銀丸、消銀顆粒、消銀片等主要功效為清熱解毒，涼血祛風(fēng)。用于熱毒、血熱風(fēng)盛型尋常性進(jìn)行期銀屑病。血府逐瘀、活血通脈、潤燥止癢等片劑、膠囊、口服液，主要功效為活血化瘀，養血祛風(fēng)，適用于血瘀風(fēng)燥型尋常性靜止期銀屑病。

　　2.單方及單體中成藥：主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍總甙膠囊、甘草甜素、甘草酸、補骨脂素。使用過(guò)程中，需嚴格監測血尿常規和肝腎功能。

　　六、心理治療

　　通過(guò)醫務(wù)人員的言語(yǔ)、表情、姿勢、態(tài)度和行為，或是通過(guò)相應的儀器及環(huán)境來(lái)改變患者的感覺(jué)、認識、情緒、性格、態(tài)度及行為，使患者增強信心，消除緊張，從而達到治療疾病的目的。心理治療可采用個(gè)別治療、集體治療、家庭治療和社會(huì )治療的方式，也可采用生物反饋療法和腹式呼吸訓練。

　　七、不同類(lèi)型銀屑病的治療

　　1.斑塊狀銀屑病：外用糖皮質(zhì)激素最廣泛，且超強效的糖皮質(zhì)激素療效最好。維生素D3衍生物臨床起效比糖皮質(zhì)激素慢，但不良反應相對較少。可使用序貫療法，即分別使用糖皮質(zhì)激素與維生素D3衍生物聯(lián)合使用，或使用復方制劑來(lái)提高療效。維A酸類(lèi)藥物可單獨治療輕度斑塊狀銀屑病。中重度斑塊狀銀屑病患者需要使用系統治療、光療、聯(lián)合其他外用藥物治療。口服阿維A對斑塊狀銀屑病有效，通常需與外用藥聯(lián)合，可加快起效時(shí)間，提倡從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，尋找最佳耐受量。MTX是目前治療斑塊狀銀屑病最經(jīng)濟有效的藥物，但長(cháng)期使用可導致肝臟纖維化及急性骨髓抑制。環(huán)孢素治療斑塊狀銀屑病的特點(diǎn)是起效快，一般用于短期誘導治療。

　　2.滴狀銀屑病：積極治療上呼吸道感染，減少心理壓力，避免外傷（同形反應）。可選用弱效或中效糖皮質(zhì)激素單獨或與維生素D3衍生物、潤膚劑、UVB聯(lián)合應用。他卡西醇刺激性小，可用于治療急性滴狀銀屑病。光療在急性炎癥期應慎重使用。由上呼吸道鏈球菌感染引起者可適當給予抗生素治療，常用青霉素、頭孢類(lèi)抗生素、紅霉素、阿奇霉素等。也可用清熱涼血的中成藥，如銀屑顆粒、復方青黛丸等。某些嚴重的急性滴狀銀屑病或上述治療方法無(wú)效的患者可考慮短期應用MTX、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑。

　　3.膿皰性銀屑病：①局限性膿皰性銀屑病：無(wú)論是掌跖膿皰病還是連續性肢端皮炎均首選外用藥物治療，一線(xiàn)用藥包括強效糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物和維A酸類(lèi)藥物。單獨、聯(lián)合或序貫應用。頑固或頻繁復發(fā)的病例可用NB-UVB或308nm準分子光治療。重癥或頑固病例常需系統用藥，首選阿維A，效果不滿(mǎn)意或不能耐受時(shí)，可選擇MTX、雷公藤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等；②泛發(fā)性膿皰性銀屑病：大多需要系統治療。阿維A、MTX、環(huán)孢素是一線(xiàn)藥物，可根據患者的病情和個(gè)體情況進(jìn)行選擇。國外文獻報告生物制劑對各種膿皰性銀屑病均有效。

　　4.紅皮病性銀屑病：房間、衣物清潔消毒。用低刺激或無(wú)刺激保護劑，如凡士林外涂；1∶8000高錳酸鉀溶液或淀粉泡浴。環(huán)孢素和英夫利西單抗治療紅皮病性銀屑病起效迅速，阿維A和MTX起效較慢，均作為目前治療本病的一線(xiàn)用藥。有時(shí)可聯(lián)合用藥。一般不主張系統應用糖皮質(zhì)激素，若患者中毒癥狀重、危及生命時(shí)，可謹慎采用。

　　5.關(guān)節病性銀屑病（PsA）：治療藥物包括非甾體抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素及生物制劑。①非甾體抗炎藥適用于輕度活動(dòng)性關(guān)節炎患者，但對皮損和關(guān)節破壞無(wú)效；②抗風(fēng)濕藥起效較慢，雖不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可控制病情惡化及延緩關(guān)節組織的破壞，多用于中重度病例；③生物制劑具有很好的臨床療效，并能阻止PsA影像學(xué)發(fā)展；④雷公藤具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應，對緩解關(guān)節腫痛有效；⑤白芍總苷多年來(lái)治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎，能減輕關(guān)節炎癥狀。

　　6.反向型銀屑病的治療：該型以局部藥物治療為主，必要時(shí)可應用光療，一般不采用系統治療。弱中效糖皮質(zhì)激素可短期用于反向銀屑病的治療。每日2次，連續用藥不應超過(guò)2周；強效或超強效糖皮質(zhì)激素易導致上述部位的皮膚萎縮，不主張應用。鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑通過(guò)阻斷多種細胞因子的合成而發(fā)揮免疫抑制作用。常用0.1%或0.03%的他克莫司軟膏和1%的吡美莫司乳膏。他卡西醇軟膏刺激性小，患者耐受性好，可用于反向銀屑病皮損的治療。

　　八、特殊部位銀屑病的治療

　　1.頭皮銀屑病：輕度頭皮銀屑病，囑患者避免搔抓，局部使用中效糖皮質(zhì)激素或者維生素D3衍生物，或兩者配合使用；對于有較厚頭皮鱗屑的患者，開(kāi)始可以選用水楊酸制劑、焦油洗劑或植物油、礦物油封包過(guò)夜去掉鱗屑，然后短期間歇使用糖皮質(zhì)激素制劑，或者使用糖皮質(zhì)激素與維生素D3衍生物的復合制劑。

　　2.甲銀屑病：常用超強效糖皮質(zhì)激素或維生素D3衍生物作局部封包治療。對甲母質(zhì)銀屑病（如甲凹點(diǎn)和甲縱嵴），僅外用治療甲皺襞部的皮損就可能治愈甲損害；對于甲床病變（如甲剝離），先剪去甲板或外用高濃度的尿素軟膏封包1周左右（涂藥前用膠布保護甲周皮膚），使甲板軟化、脫落，再局部外用糖皮質(zhì)激素或維生素D3衍生物。他扎羅汀對甲剝離和甲凹點(diǎn)療效較好,對甲凹點(diǎn)和甲剝離的患者，先外用1%甲氧沙林溶液于末端指部，再照射UVA，每周2～3次，有一定療效。

　　3.外陰部銀屑病：應選用弱效、中效或軟性激素。鈣調磷酸酶抑制劑對黏膜部位的銀屑病有效。黏膜部位一般不能耐受維生素D3衍生物。避免使用刺激性的制劑如地蒽酚或維A酸類(lèi)。

　　九、特殊人群銀屑病的治療

　　1.兒童銀屑病：輕癥患兒常規應用潤膚劑，外用弱效糖皮質(zhì)激素治療可以減少紅斑和脫屑，尤其適用于瘙癢癥狀為主的患兒。煤焦油是常用治療兒童銀屑病有效的藥物，卡泊三醇用于兒童評價(jià)良好。窄譜UVB治療兒童銀屑病療效肯定，致癌可能性較小，但應注意PUVA治療不適宜于小兒。最常用的系統治療藥物包括維A酸類(lèi)、MTX和環(huán)孢素，這些藥物一般僅用于膿皰性、紅皮病性、關(guān)節病性或其他治療方法無(wú)效的患兒，必須進(jìn)行長(cháng)期監測。

　　2.孕婦銀屑病：在孕前盡量使病情平穩或緩解，有利于平穩渡過(guò)孕期。潤膚劑、局部糖皮質(zhì)激素以及地蒽酚被認為對孕婦安全。UVB是繼環(huán)孢素后的一種安全的二線(xiàn)治療。UVB的有效性在孕婦中并無(wú)單獨評估，但是對銀屑病患者的隨機對照試驗表明，其在65%的人群中有效。有數據表明，依那西普和英夫利西單抗對胎兒無(wú)影響，建議慎重選用。

　　3.哺乳期銀屑病：哺乳期婦女的一線(xiàn)治療局限于潤膚劑，適當局部外用糖皮質(zhì)激素以及地蒽酚。局部治療應該在哺乳后使用。維A酸類(lèi)、MTX、環(huán)孢素、生物治療以及PUVA在哺乳期婦女都是相對禁忌的。最安全的二線(xiàn)治療是UVB，如果需要進(jìn)一步治療，應該縮短哺乳時(shí)間。

　　4.老年銀屑病：治療較為困難，目前有效治療的數據資料尚缺乏。主要是局部用卡泊三醇/倍他米松、UVB、倍他米松、依那西普和MTX治療。當其他治療無(wú)效時(shí)，需謹慎使用環(huán)孢素。