手部濕疹是一種由多種內外因素共同作用引起的皮膚炎癥性疾病。在人群中，手部濕疹的一年患病率約10%［1］。根據病程長(cháng)短可分為急性手部濕疹和慢性復發(fā)性手部濕疹，常由急性期開(kāi)始，然后逐漸進(jìn)展為慢性期。根據病程長(cháng)短手部濕疹有不同的表現形式，急性期主要表現為紅斑、丘疹、水皰和水腫，鱗屑、角化過(guò)度、皸裂等則見(jiàn)于慢性階段，瘙癢和疼痛是手部濕疹最常見(jiàn)的癥狀。除手背、手掌、指間、指縫，濕疹還可累及手腕和前臂等部位。

　　1流行病學(xué)

　　不同地區，手部濕疹的發(fā)病率略有差異。一項歐洲研究發(fā)現，手部濕疹的一年患病率約6.5%～17.5%［1］。瑞典的一年患病率約15.8%［2］。丹麥一年患病率約11.7%［3］。在印度，手部濕疹的患病率為10.9%～15.8%［4］。手部濕疹的患病率與年齡及性別也有一定的相關(guān)性，18~39歲患病率最高，隨著(zhù)年齡增長(cháng)，患病率逐漸下降［5］，女性總體患病率約為男性的2倍，但角化過(guò)度型手部濕疹中，男性占多數［2，6］。

　　2手部濕疹的病因學(xué)診斷

　　手部濕疹主要根據病史、臨床表現，結合必要的實(shí)驗室檢查進(jìn)行診斷。詳細采集病史是疾病診斷的重要部分，包括患者及其家屬有無(wú)特應性病史，患者的職業(yè)及暴露史等。必要的實(shí)驗室檢查，如斑貼試驗、點(diǎn)刺試驗等也能輔助診斷。在病因學(xué)診斷中，刺激性接觸性皮炎是手部濕疹中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占35%，其次是特應性手部濕疹為22%，變應性接觸性皮炎為19%［1］。

　　2.1刺激性接觸性皮炎：

　　手部刺激性接觸性皮炎（ICD）約占手部濕疹患者的35%，是最常見(jiàn)的類(lèi)型［3］。ICD常由刺激原引起，皮膚炎癥反應的強度取決于刺激物的濃度、接觸時(shí)間長(cháng)短及個(gè)人皮膚敏感性。輕度刺激可導致皮膚干燥、皸裂和紅斑，持續刺激可引起濕疹樣反應，表現為紅斑、水腫、丘疹、水皰、鱗屑、皸裂、疼痛及滲出等。強烈的刺激性化學(xué)物質(zhì)則可產(chǎn)生急性反應，引起紅斑、水皰、大皰，甚至壞死、潰瘍等。而慢性刺激性接觸性皮炎往往是由刺激物反復長(cháng)時(shí)間刺激而致［7-8］。

　　皮膚長(cháng)期暴露在潮濕環(huán)境中，如每天洗手>20次，或每天戴橡膠手套的時(shí)間>2h等均會(huì )對皮膚造成刺激性損害［9］。日常生活用水的pH值、礦物質(zhì)含量、溫度等會(huì )影響水的刺激性［10］。其他常見(jiàn)的刺激物包括洗滌劑、有機溶劑、合金等。ICD常發(fā)生于第一暴露部位，好發(fā)于手掌及手指背側遠端，如果皮損主要累及手背，多考慮為過(guò)敏性因素［8］。

　　刺激性接觸性皮炎患者可通過(guò)刺激性斑貼試驗評估皮膚對刺激物的敏感或耐受性，可用月桂基硫酸鈉、氫氧化鈉及苯扎氯銨作為刺激物，于后背敷貼24h后去除斑試器，立即觀(guān)察皮膚紅斑、結痂等變化評估皮膚刺激反應。測試的刺激物應從低濃度開(kāi)始逐漸遞增濃度，并用20%月桂基硫酸鈉作為陽(yáng)性對照［11-12］。

　　2.2變應性接觸性皮炎：

　　過(guò)敏原可引起手部變應性接觸性皮炎（ACD）。ACD是一種T細胞介導的Ⅳ型超敏反應，好發(fā)于手背、指縫等皮膚柔嫩部位，皮疹有明顯的與接觸部位一致的邊界［6］。

　　劇烈瘙癢是ACD患者最常見(jiàn)的臨床癥狀。急性期主要表現為與接觸部位一致的邊界清楚的紅斑及水皰，慢性階段可出現皮膚增厚、皮紋加深、脫屑、皸裂［8］。ACD常于接觸過(guò)敏原12~48h后發(fā)生，持續時(shí)間約3~4周，反應的嚴重程度取決于過(guò)敏原的特點(diǎn)及皮膚與過(guò)敏原接觸的時(shí)間。

　　斑貼試驗是診斷Ⅳ型變態(tài)反應介導的變應性接觸性皮炎的一種敏感、具有特異性的檢測手段，可檢測多種過(guò)敏原，但斑貼試驗陽(yáng)性結果并不一定與患者的臨床表現相關(guān)，需要結合病史進(jìn)行綜合判斷。鎳是手部濕疹患者中最常見(jiàn)的過(guò)敏原，其他常見(jiàn)過(guò)敏原還包括甲基異噻唑啉酮、氯化鈷、芳香混合物、重鉻酸鉀等［6］。

　　2.3特應性手部濕疹：

　　特應性體質(zhì)是手部濕疹最主要的內因。約1/3~1/2的慢性手部濕疹患者有特應性病史或特應性家族遺傳史，包括特應性皮炎、過(guò)敏性鼻炎、哮喘等［13］。絲聚蛋白（FLG）是表皮角質(zhì)層的一種結構蛋白，研究發(fā)現，FLG的無(wú)義突變會(huì )導致角質(zhì)形成細胞結構異常、天然保濕因子含量減少，導致皮膚屏障功能受損，經(jīng)皮水分丟失增加，引起皮炎及環(huán)境過(guò)敏原的致敏作用增加，導致特應性皮炎的發(fā)生［4］。FLG的無(wú)義突變與手部濕疹的關(guān)系尚不明確，有研究者表示，FLG突變并不增加單純手部濕疹的患病風(fēng)險，但會(huì )增加特應性皮炎患者患手部濕疹的概率，且發(fā)病更早，病程更長(cháng)［14-15］。

　　特應性手部皮炎表現多樣，急性期可出現手指對稱(chēng)性小水皰，皰液由血清、血細胞、細菌等組成，干涸后會(huì )形成痂皮，如果出現化膿或血痂，則可能繼發(fā)金黃色葡萄球菌感染，另外繼發(fā)真菌或病毒感染也不少見(jiàn)。在慢性期，可出現紅斑、瘙癢、皸裂、疼痛、手背及腕關(guān)節處的苔蘚樣變，病程長(cháng)者還可出現指甲病變，如慢性甲溝炎［13］。

　　診斷主要依據特應性家族史及患者的詳細病史，總IgE、特異性IgE、點(diǎn)刺試驗、特應性斑貼試驗等實(shí)驗室檢查對特應性手部濕疹的診斷起輔助作用。

　　2.4蛋白質(zhì)接觸性皮炎（PCD）:

　　是接觸蛋白質(zhì)物質(zhì)引起的慢性復發(fā)性皮炎，常于接觸致敏蛋白后數分鐘內出現癥狀［16］。廚師、屠夫、面包師傅、家庭主婦等均是高發(fā)人群，常發(fā)生于指尖，也可累及整個(gè)手部及前臂。接觸相關(guān)食品后數秒至數分鐘，于接觸部位出現灼熱、瘙癢、刺痛、紅斑、水皰等癥狀，持續0.5~2h不等。引起蛋白質(zhì)接觸性皮炎的食物包括蔬菜、水果、肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、植物、牛奶、雞蛋等。發(fā)病機制不明，IgE可能參與其中。特應性體質(zhì)人群發(fā)病率高于其他人。懷疑蛋白質(zhì)接觸性皮炎的患者可進(jìn)行新鮮食物點(diǎn)刺試驗及皮膚劃痕試驗進(jìn)行判斷［17-18］。PCD患者點(diǎn)刺試驗或皮膚劃痕試驗陽(yáng)性，斑貼試驗常為陰性。

　　2.5汗皰疹：

　　又稱(chēng)出汗障礙性手部皮炎，好發(fā)于春夏，常見(jiàn)于女性及壓力大者，約占手部濕疹的5%~20%。急性期表現為突然發(fā)生的劇烈瘙癢的針尖大小的水皰，好發(fā)于指間及手掌等部位，可同時(shí)累及足部。水皰破裂可導致滲液、皮膚瘙癢、炎癥，也可以干涸然后脫屑；繼發(fā)感染可引起膿皰、血皰，皮疹對稱(chēng)性分布。病因尚不明確，50%汗皰疹患者有特應性體質(zhì)，精神緊張、多汗、吸煙等是其常見(jiàn)的加重因素。斑貼試驗有助于確定相關(guān)的接觸過(guò)敏原，鎳和鉻是最常見(jiàn)的陽(yáng)性過(guò)敏原［8］。

　　2.6角化過(guò)度型手部濕疹：

　　好發(fā)于中老年男性，手掌或手指多見(jiàn)，表現為皮膚干燥、鱗屑、皸裂及角化增厚性斑塊等。冬重夏輕，常因過(guò)度水洗或接觸肥皂、洗滌劑、反復摩擦等而加重。臨床診斷比較困難，部分患者與銀屑病有一定聯(lián)系，斑貼試驗多為陰性結果［8，19］，必要時(shí)需組織病理檢查與銀屑病、掌跖膿皰病等鑒別。

　　3手部濕疹的嚴重度評估

　　為制定合適的治療方案，評估療效及疾病預后，對手部濕疹患者進(jìn)行嚴重程度的評估十分必要。目前約有45種不同的評分系統。

　　3.1手部濕疹嚴重指數：

　　對皮疹的范圍及程度進(jìn)行綜合評估，將雙手分成指尖、手指、手掌、手背和手腕5個(gè)區域，對每個(gè)區域的皮損范圍進(jìn)行評分（0~4），然后對6種皮疹形態(tài)（紅斑、丘疹、水皰、皸裂、鱗屑及水腫）進(jìn)行強度分級評分（0~3）；最后將每個(gè)部位的受累范圍得分乘以皮疹強度得分再總和，即可對手部濕疹嚴重程度作出評價(jià)［20］。手部濕疹嚴重指數適用于手部濕疹或慢性手部濕疹，無(wú)論是總體評分，還是發(fā)病部位、程度、臨床癥狀等項目評分均具有良好的觀(guān)察者間信度，同時(shí)又有觀(guān)察者內信度和可重復性［21］。手部濕疹的主觀(guān)影響，如瘙癢程度、功能影響及生活質(zhì)量等則未進(jìn)行評估。有研究發(fā)現，手部濕疹嚴重指數中水皰為最難評估的體征［22］。

　　3.2Osnabrueck手部濕疹嚴重指數：

　　以形態(tài)學(xué)特征（紅斑、丘疹、水皰、皸裂、鱗屑、浸潤）及雙手受累范圍為基礎，對手部濕疹嚴重程度進(jìn)行評估。對皸裂程度進(jìn)行評分，分為小（≤5mm）、大（＞5mm）、淺（不出血）和深（出血）4種，無(wú)皸裂為0分，小的淺皸裂為1分，數個(gè)小的淺皸裂或大的淺皸裂為2分，深皸裂為3分，對其余5種形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行范圍評分，無(wú)皮損為0分，受累范圍<1/8為1分，1/8~1/4為2分，>1/4為3分，總得分0~18分。Osnabrueck手部濕疹嚴重指數使用簡(jiǎn)單，非專(zhuān)業(yè)皮膚科醫師也可以使用，且總體評分的觀(guān)察者間信度好，但單一體征的觀(guān)察者間信度較低。研究發(fā)現，丘疹、水皰、浸潤是最難評估的體征，而皸裂則最容易進(jìn)行評估［23］。

　　3.3職業(yè)性接觸性皮炎的疾病嚴重程度指數：

　　主要對病程、治療反應、臨床癥狀及職業(yè)相關(guān)活動(dòng)4方面進(jìn)行評估。這4個(gè)方面分別代表疾病嚴重程度（病程、臨床癥狀、治療反應）的評估及職業(yè)相關(guān)活動(dòng)的影響評估兩部分，每一部分得1~5分，兩個(gè)部分總得分2~10分。但研究發(fā)現，職業(yè)性接觸性皮炎的疾病嚴重程度指數的臨床癥狀評估中，觀(guān)察者間相關(guān)性較差，其中以紅斑的觀(guān)察者間相關(guān)性最小，僅適用于評估職業(yè)性接觸性手部皮炎的嚴重程度及功能影響［24-25］。

　　3.4皮膚病生活質(zhì)量指數：

　　以患者的主觀(guān)感受，從疾病對患者日常生活及生活滿(mǎn)意度等方面的影響進(jìn)行評估，可用于各種皮膚疾病。研究發(fā)現，手部濕疹患者中，盡管男性的嚴重程度常高于女性，但女性的皮膚病生活質(zhì)量指數得分通常要比男性高。Osnabrueck手部濕疹嚴重指數、ODDI等評分系統與皮膚病生活質(zhì)量指數的相關(guān)性不大，表明皮膚科醫生對手部濕疹臨床評估的嚴重程度與患者生活質(zhì)量之間存在不一致性［26-27］。

　　4結語(yǔ)

　　手部濕疹是一種病因復雜，臨床表現多樣的常見(jiàn)病，主要依據病史、臨床表現及必要的實(shí)驗室檢查盡可能作出病因學(xué)診斷，同時(shí)結合手部濕疹嚴重指數的評估，能夠為手部濕疹患者制定更加有效的治療方案。