濕疹皮炎類(lèi)皮膚疾患是皮膚科的常見(jiàn)病，由于病因復雜且反復發(fā)作，臨床治療較為困難，而中西醫結合治療常能取得一定療效。濕疹皮炎類(lèi)皮膚病包含了20多種疾病，由于部分患者臨床表現缺乏特異性，以及對疾病的認識尚未統一，同時(shí)受疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程等因素的影響，在臨床工作中，一些患者被籠統地診斷為“濕疹”、“過(guò)敏性皮炎”等，以對癥治療為主。

　　由于診斷治療不規范導致的疾病反復或加重、皮損泛發(fā)以及藥物不良反應并不少見(jiàn)。鑒于此，中國中西醫結合學(xué)會(huì )皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組組織國內部分專(zhuān)家就濕疹皮炎類(lèi)皮膚病的系統藥物治療達成此共識。本共識適合于臨床上由于種種原因尚未能明確分類(lèi)診斷為某一特定皮炎的患者，而對于能明確診斷為特定皮炎患者的治療，應該參照相應疾病的診療指南或共識。在治療過(guò)程中，應該牢記這些治療只是對癥治療，不應忽視可能的病因檢查。由于時(shí)間及能力所限，本共識不可能包括所有的系統治療方法，還望廣大醫師指正，以便今后再版時(shí)修訂。

　　一、濕疹皮炎的分類(lèi)診斷

　　濕疹eczema)是病因不明，可能由多種內部或外部因素引起的一類(lèi)炎癥性皮膚病。臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛、滲液、脫屑、苔蘚樣變、肥厚、皸裂等特點(diǎn)，有滲出及融合傾向的皮疹，均可先擬診為濕疹。隨著(zhù)病情的發(fā)展或者是對疾病認識的深入，有些“濕疹”可能最終會(huì )診斷為某一特定的皮炎。國際疾病分類(lèi)(ICD)-10在皮炎與濕疹的章節中，包括了諸如接觸性皮炎、特應性皮炎、神經(jīng)性皮炎等20多種疾病。在臨床工作中，建議按照《中國濕疹診治指南(2011)》的診斷流程對濕疹皮炎進(jìn)行分類(lèi)診斷。對于具備濕疹皮炎臨床特點(diǎn)，又不能明確病因的患者(即ICD一10中診斷為非特異性皮炎)，根據我國國情，臨床上仍習慣地診斷為“濕疹”。

　　二、中西醫結合系統藥物治療分類(lèi)及評價(jià)

　　1．西藥：

　　①抗組胺藥及肥大細胞膜穩定劑：如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等，臨床應用最廣，多數學(xué)者認為有效，但是缺乏高等級循證醫學(xué)證據證明其療效，建議使用無(wú)鎮靜作用的第二代抗組胺類(lèi)藥物至癥狀消失；瘙癢劇烈者夜間加用有鎮靜作用的抗組胺藥；

　　②抗生素：對于不并發(fā)細菌感染的濕疹，目前尚無(wú)足夠證據證實(shí)抗生素治療有效。對于伴有廣泛細菌感染者，比如出現超過(guò)體表面積30％的膿性滲出、膿皰及膿痂的患者，建議應用敏感抗生素7—10d；

　　③維生素c、葡萄糖酸鈣及硫代硫酸鈉：有一定抗過(guò)敏作用，但缺乏循證醫學(xué)證據證明其有效；適用于濕疹急性發(fā)作或紅斑、腫脹、瘙癢明顯的患者，療程1周左右；

　　④糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)激素)：抗炎作用強，療效好，但由于停藥或減量過(guò)程中可能出現“反跳”及長(cháng)期應用的不良反應，應慎用；適用于嚴重紅腫、泛發(fā)性皮疹的患者，以迅速控制癥狀，療程1周左右，待癥狀緩解后逐漸減量并停藥；建議與激素替代藥物，如復方甘草酸苷、雷公藤制劑或免疫抑制劑聯(lián)合或交替應用；

　　⑤免疫抑制劑：多數說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有治療濕疹皮炎的適應證；限于其他療法無(wú)效、有激素應用禁忌證的重癥患者，或激素治療后病情得到明顯緩解后需減量或停用激素時(shí)的替代治療；推薦使用環(huán)孢素，無(wú)效或有禁忌證者可以選用嗎替麥考酚酯，或使用甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤；此類(lèi)藥應用中應特別注意骨髓、肝腎不良反應的監測；

　　⑥免疫調節劑：種類(lèi)很多，某些如，免疫核糖核酸、轉移因子、胸腺肽等可能具有調節Thl／Th2平衡的作用，但無(wú)治療該類(lèi)疾病的適應證，也缺乏足夠循證醫學(xué)證據證明其有效；

　　⑦其他:如沙利度胺、利多卡因，對于治療伴嚴重瘙癢的慢性濕疹有一定療效。干擾素可增強Thl優(yōu)勢免疫，抑制Th2反應，對特應性皮炎急性期有一定療效，對Thl優(yōu)勢的濕疹皮炎可能加重，不推薦使用。氯喹、羥氯喹對于有光敏感的濕疹有一定療效。B族維生素對于面部及陰囊濕疹有輔助治療作用。阿維A可以用于治療嚴重角化肥厚性濕疹，但目前均無(wú)臨床適應證及循證醫學(xué)證據證明其療效。

　　2．中藥提取物：

　　①復方甘草酸苷：有些品牌有明確的濕疹皮炎適應證，適用于各類(lèi)濕疹皮炎，有口服片劑、膠囊、靜脈等多種制劑，口服劑型中膠囊劑吸收更好。

　　②雷公藤制劑：臨床應用有效，但并非所有產(chǎn)品都有濕疹皮炎適應證；

　　③其他:如白芍總苷、苦參素等：臨床有效，但無(wú)濕疹皮炎適應證。這些藥物目前均缺乏高等級循證醫學(xué)證據證明療效。

　　3．中成藥：

　　常用的藥品很多，但多數缺乏高等級循證醫學(xué)證據證明療效。已有的報告多是小樣本非雙盲隨機對照試驗。中成藥可分為以下幾類(lèi)：

　　①養血潤燥類(lèi)：濕毒清膠囊有養血潤燥，化濕解毒，祛風(fēng)止癢之功效；潤燥止癢膠囊有養血滋陰、祛風(fēng)止癢、潤腸通便之功效；膚癢顆粒有祛風(fēng)活血、除濕止癢之功效；

　　②清熱燥濕類(lèi)：百癬夏塔熱片有清除異常黏液質(zhì)、膽液質(zhì)及敗血、消腫止癢之功效；二妙丸有燥濕清熱之功效；苦參片]有清熱燥濕、殺蟲(chóng)之功效；黃柏膠囊有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡之功效；當歸苦參丸有涼血、祛濕之功效；

　　③祛風(fēng)止癢類(lèi)：祛風(fēng)止癢口服液有養血活血、清熱利濕、祛風(fēng)止癢之功；消風(fēng)止癢顆粒有消風(fēng)清熱、除濕止癢之功效；

　　④益氣固表類(lèi)：玉屏風(fēng)顆粒有益氣固表、疏風(fēng)散表、祛風(fēng)止癢之功效。

　　4．中藥湯劑：

　　中醫認為濕疹為素體稟賦不耐，復感風(fēng)濕熱邪，蘊結肌膚。病情反復遷延日久，耗氣傷陰，至血虛風(fēng)燥。根據患者臨床表現，一般分三個(gè)證型：

　　①濕熱浸淫證：相當于急性濕疹，方用龍膽瀉肝湯加減；

　　②脾虛濕蘊證：相當于亞急性濕疹，方用除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減；

　　③血虛風(fēng)燥證：相當于隉性濕疹，方用當歸飲子或四物消風(fēng)散加減。

　　三、系統用藥推薦方案

　　1．急性、亞急性期：

　　①皮損面積<30％的患者，可以外用藥物配合抗組胺藥、復方甘草酸苷等口服；

　　②皮損面積≥30％的患者，可以使用10％葡萄糖酸鈣或硫代硫酸鈉或復方甘草酸苷制劑靜脈用藥；嚴重患者短期應用激素，相當于潑尼松30－60mg／d共1周；配合或交替使用復方甘草酸苷或雷公藤制劑或其他免疫抑制劑。激素停藥后繼續應用這些藥物2周左右，酌情給予抗組胺藥。或單純使用雷公藤制劑、免疫抑制劑如環(huán)孢素等至病情緩解；有感染時(shí)應用抗生素；反復發(fā)作者可以試用免疫調節劑。急性和亞急性濕疹一般辨證為濕熱蘊結型和脾虛濕蘊型。濕熱蘊結型可使用龍膽瀉肝湯加減，適用的中成藥包括龍膽瀉肝丸、防風(fēng)通圣丸、苦參片、黃柏膠囊、當歸苦參丸等。脾虛濕蘊型使用除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減，可選用中成藥二妙丸、濕毒清膠囊等。使用中草藥要恰當調整方藥：皮損集中在頭面或迅速彌漫全身者，加桑葉、菊花、蟬衣；皮損集中在雙下肢者，加牛膝、黃柏、薏苡仁；瘙癢劇者，加地膚子、白鮮皮、白蒺藜；皮損有膿皰者，加野菊花、蒲公英、大青葉。皮損鮮紅伴發(fā)熱者，加梔子、丹皮、連翹；滲出多者，加車(chē)前子、豬苓、澤瀉。

　　2．慢性期：

　　①皮損面積<30％的患者，可以外用藥物適當配合抗組胺藥、復方甘草酸苷等口服；療效不佳者可以短期加用雷公藤制劑或免疫抑制劑，控制病情后停藥；

　　②皮損面積≥30％的患者，多數需要口服復方甘草酸苷、雷公藤制劑或免疫抑制劑、免疫調節劑、抗組胺藥；不推薦激素。中醫辨證多為血虛風(fēng)燥型，內服方藥當歸飲子或四物消風(fēng)散加減。可根據情況靈活加減：如伴夜間瘙癢明顯者，加珍珠母、夜交藤；伴口干心煩者，加玄參、生地、知母；病情頑固、皮損以暗紅色斑塊為主，加丹參、秦艽、烏蛸蛇。中成藥宜選烏蛇止癢丸、參苓白術(shù)丸、玉屏風(fēng)顆粒、膚癢顆粒、祛風(fēng)止癢口服液或潤燥止癢膠囊等。配合藥物濕敷、熏蒸等。

　　四、注意事項

　　首先要明確濕疹皮炎的具體類(lèi)型以便選擇用藥。要詳細了解各種藥物的適應證、禁忌證，密切注意可能發(fā)生的不良反應并監測。比如雷公藤制劑，除了常見(jiàn)的對血象和肝、腎功能的影響外，對生育能力可能有不良影響，不建議用于有生育需求的患者。急性期使用的中成藥或中藥原則上病好即停，不宜久服，因其多含苦寒之品，對脾胃虛寒、大便溏瀉者不宜應用；慢性期使用的中成藥或中藥療程可稍長(cháng)，一般1個(gè)月為1個(gè)療程，如確需要延長(cháng)服用，建議對血尿常規和肝腎功能進(jìn)行監測。

　　五、總結

　　中西醫結合系統治療皮炎濕疹的藥物很多，有廣泛的應用前景，但高標準的循證醫學(xué)證據比較缺乏，尤其是如何相互配合的研究更少。日后的工作中應加強此類(lèi)研究，以選擇優(yōu)勢中西醫結合治療方案。同時(shí)應進(jìn)一步明確這些藥物的療效和安全性以及治理機制，有些中成藥，如玉屏風(fēng)顆粒可能具備免疫調節作用，臨床價(jià)值值得進(jìn)一步研究。