隨著(zhù)宮頸癌疫苗在國外的逐步推廣與普及，宮頸癌的預防不斷出現在人們的視野中，成為熱門(mén)話(huà)題。由于缺乏疫苗與有效篩查，每年仍有超過(guò)26萬(wàn)人死于宮頸癌。近日，JoséJerónimo博士在NEJM上分享了在中低收入國家降低宮頸癌發(fā)病的觀(guān)點(diǎn)。

如今本不該有任何一位女性死于宮頸癌，但實(shí)際上每年仍有超過(guò)260,000人因此死亡，她們大部分來(lái)自中低收入國家。高收入國家與低收入國家在發(fā)病率上的巨大差距主要源于是否能獲得有效的篩查，以及對癌前病變的治療（預防性治療）。類(lèi)似的差距在同一個(gè)國家中也存在。如果中低收入國家一直缺乏人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗，這種國際差距會(huì )越來(lái)越大。疫苗能大大減少HPV感染和早期宮頸癌的發(fā)病率。而新型疫苗囊括了更多HPV亞型，也許在不遠的將來(lái)，這一代及未來(lái)的女性將不再受宮頸癌的困擾。也許幾十年后，甚至不再需要宮頸癌篩查。

然而事實(shí)可能并非如此。幾百萬(wàn)女性已經(jīng)超過(guò)了疫苗注射年齡，也缺乏篩查和預防性治療，預計未來(lái)40年約1,900萬(wàn)人將死于宮頸癌。經(jīng)驗表明，能成功降低高收入國家發(fā)病率的手段（宮頸涂片、陰道鏡、活檢）在資源匱乏的地區并不適用。有效篩查宮頸癌的基本方法已經(jīng)存在，且每年都在改進(jìn)，但中低收入國家的數百萬(wàn)女性仍然無(wú)法獲取。

冰醋酸肉眼觀(guān)察法是一種有優(yōu)勢的篩查方法，經(jīng)過(guò)培訓的醫務(wù)人員能僅使用陰道窺器看到宮頸異常。現在也有高敏感度的分子檢測技術(shù)能檢測HPV感染及宮頸癌癌前病變，且中低收入國家可以采用即時(shí)檢驗(point-of-care,POC)或較低要求的設備進(jìn)行檢驗。目前，WHO認為冰醋酸肉眼觀(guān)察法和分子檢測均為合理的篩查方式，當條件允許時(shí)HPV檢測更好。

最近幾年，我們也看到了預防性治療技術(shù)的發(fā)展，如CryoPen和熱凝固法，這些方式不像傳統的冷凍療法需要壓縮氣體。采用手機跟蹤健康信息并聯(lián)系病人有很多優(yōu)勢，即使在中低收入國家，手機的普及率也在呈爆發(fā)式增長(cháng)。

為了充分利用革新技術(shù)，需要各個(gè)國家的政策支持。幸運的是，近年來(lái)人們對宮頸癌越發(fā)關(guān)注。WHO提出“通過(guò)篩查與治療癌前病變預防宮頸癌”為最佳干預方式。聯(lián)合國秘書(shū)長(cháng)在最近的述評中認為全球宮頸癌預防是一項迫切可行的命題。若要控制宮頸癌，我們需要投入與廣泛治療HIV-AIDS以及降低全球兒童死亡率相當的資源。目前，國際社會(huì )的合力正在顯現，2015年宮頸癌行動(dòng)聯(lián)盟（CCAC）在倫敦的大會(huì )上啟動(dòng)了一項名為“宮頸癌預防規模化：保護所有的婦女與女孩”的5年行動(dòng)倡議。

既然已有了這些進(jìn)步，為什么我們仍止步不前？盡管各個(gè)國家可在原有的初級醫療平臺上搭建有效的篩查服務(wù)體系，但仍面臨各種問(wèn)題，例如醫療工作者的長(cháng)期短缺，缺乏可靠的轉診機制，以及健康信息系統的不足，這些問(wèn)題會(huì )使追蹤個(gè)體病人及整體效果監測變得很困難。為了解決這些問(wèn)題，在等待能夠使得篩查和治療在一次就診就能同時(shí)完成的新一代診療模式到來(lái)的同時(shí)，我們還可以綜合各種方法以推廣現有的一些資源要求較低的手段，同時(shí)進(jìn)一步支持醫療系統的建設。否則，即便采用冰醋酸這樣的方法，我們可能也無(wú)法覆蓋到各個(gè)國家和各個(gè)社會(huì )經(jīng)濟階層的女性。

首先，我們可以開(kāi)展創(chuàng )新診療手段，并增加對其的資金投入。我們認為——讓婦女在家中或在社區自行采集陰道分泌物樣本后提交相關(guān)機構進(jìn)行分子檢測，同時(shí)在可及地點(diǎn)為HPV陽(yáng)性的婦女提供預防性治療——這一方案將會(huì )是最有效的關(guān)閉目前預防缺口的方法。該方案可以減輕醫療系統的壓力，同時(shí)提高篩查的效率和準確性。盡管可能引發(fā)關(guān)于潛在過(guò)度治療的爭議，但多個(gè)國家的經(jīng)驗和WHO的指南提示這一方案利大于弊。開(kāi)展新的不需要外部供氣的消融技術(shù)將有利于降低癌前病變的治療成本，從而預防其向侵襲性宮頸癌的轉變。

通過(guò)實(shí)施可持續發(fā)展政策，即在國家層面對大范圍人群進(jìn)行篩查，而非建立局限的試點(diǎn)性工作（不現實(shí)的途徑和不合適的技術(shù)如宮頸涂片），我們相信中低收入國家能改變現狀，拋棄陳舊的技術(shù)，確保農村和貧困女性有平等篩查的權利，從而將死亡率降低一半。若一些國家不僅能承擔基本篩查的費用，如不止篩查一次或篩查更年長(cháng)的女性，也許可將疾病死亡率降低更多。

此外，建立服務(wù)提供系統也很重要，這一系統將納入更先進(jìn)的技術(shù)。阿根廷、薩爾瑪多、危地馬拉、洪都拉斯和尼加拉瓜正朝著(zhù)這一方向努力，目前已采取自行收集的樣本檢測HPV。一些國家現在通過(guò)社區追蹤機制或國家健康信息系統確保篩查HPV為陽(yáng)性的女性回到醫院治療。

這樣一來(lái)充分利用新技術(shù)和相關(guān)政策的后續步驟就顯而易見(jiàn)了。首先，可對上文提到的已在拉丁美洲引入的方法進(jìn)行推廣，用于非洲與亞洲的一些國家，并進(jìn)行嚴格評估。對生活于不同環(huán)境的女性而言，篩查方式需要進(jìn)行不同的調整，而評估結果能提供費用與產(chǎn)出的基本數據。第二，加快發(fā)展虛擬網(wǎng)絡(luò )學(xué)習，快速分享最新知識，確保其他國家和機構能投入應用。第三，協(xié)調與合作能激勵國家與全球投入更多資金。第四，持續革新技術(shù)可能降低快速分子檢測的費用。

我們每推遲一年行動(dòng)，就白白浪費了已取得的科學(xué)進(jìn)步，在有效降低疾病死亡率上節節敗退，最后悲劇地讓這些本可以被拯救的女性失去了生命。