預防乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）母嬰傳播是控制慢性乙型肝炎的關(guān)鍵。
目前，我國對所有新生兒均免費接種乙型肝炎疫苗，并對HBsAg陽(yáng)性孕婦
分娩的新生兒在出生12h內免費注射100U乙型肝炎免疫
球蛋白（HBIG），但仍存在著(zhù)預防失敗，主要原因是母體高病毒載量，即HBVDNA≥106拷貝/ml。
最近，孕晚期口服抗HBV藥物以減少母嬰傳播成為研究熱點(diǎn)，那么這么做到底是利大于弊還是弊大于利呢？
目前可用于孕期抗HBV的藥物有拉米夫定、替比夫定和替諾福韋，單用1種即可，無(wú)需聯(lián)合應用。研究顯示，從孕28~32周開(kāi)始服藥，能使高病毒載量孕婦分娩時(shí)的HBVDNA水平平均下降3~4logIU/ml，70%~90%孕婦的HBVDNA<106IU/ml，嬰兒感染率為0~3%。
因此，對HBV高病毒載量孕婦進(jìn)行孕晚期抗病毒治療，能進(jìn)一步降低HBV母嬰傳播。
因孕期抗病毒治療的安全性尚不明確，故以減少HBV母嬰傳播為目的的孕晚期抗病毒治療，適用孕婦應當是其新生兒采取規范的免疫預防（出生后12h內注射HBIG，并按0、1、6個(gè)月方案接種HBV疫苗）后，仍可能發(fā)生HBV母嬰傳播的高危孕婦。
研究表明，HBsAg陽(yáng)性而HBeAg陰性（即“小三陽(yáng)”）孕婦的新生兒，HBV母嬰傳播率<0.1%；
以反映病毒載量高低的HBVDNA水平為指標，孕婦HBVDNA水平<106拷貝/ml（2×105IU/ml）時(shí)，幾乎不發(fā)生母嬰傳播；
HBeAg陽(yáng)性（即“大三陽(yáng)”）或HBVDNA≥106拷貝/ml的孕婦子代HBV的感染率為5%~10%。
因此，孕晚期抗病毒治療潛在的適用人群是HBeAg陽(yáng)性或者HBVDNA水平≥106拷貝/ml的孕婦。
此外，盡管孕婦處于免疫抑制狀態(tài)，但妊娠并不會(huì )使體內HBV復制增加。因此，無(wú)需擔心因為妊娠導致病毒載量升高增加母嬰傳播的風(fēng)險。
孕晚期進(jìn)行抗病毒治療的嚴重不良事件
本課題組曾總結2014年以前發(fā)表的主要文獻，根據單篇研究，孕期口服拉米夫定、替比夫定或替諾福韋似乎與胎兒或新生兒畸形或嚴重不良事件無(wú)明顯相關(guān)性，但結合已發(fā)表的相關(guān)文獻，這些藥物對胎兒或新生兒的嚴重不良影響似乎有增加的趨勢。
進(jìn)一步分析最新的文獻，這種趨勢依然存在。在65例口服替諾福韋的HBV高病毒載量孕婦的新生兒中，1例為多指畸形，而56例未服藥的HBV高病毒載量孕婦的新生兒均無(wú)畸形。
95例口服替諾福韋（服藥組）和88例未服藥組HBV高病毒載量孕婦，其新生兒畸形的發(fā)生率分別為2.1%（2/95）和1.1%（1/88）；服藥組孕婦中1例孕36周時(shí)發(fā)生死胎，另1例孕婦的新生兒出生后2d死亡，而未服藥組無(wú)類(lèi)似情況。
服用替比夫定的HBV高病毒載量孕婦的214例新生兒中，1例患有先天性巨結腸，1例患有動(dòng)脈導管未閉；而一般兒童先天性巨結腸的發(fā)生率為1/5000，動(dòng)脈導管未閉的發(fā)生率為2.9/10000。
本課題組研究發(fā)現，128例孕晚期口服替比夫定孕婦的新生兒中，1例為右外耳缺如、無(wú)耳道開(kāi)口，1例為腦性癱瘓，1例為運動(dòng)系統
發(fā)育障礙，而156例未服藥組孕婦的新生兒無(wú)畸形或發(fā)育異常。
上述胎兒或嬰幼兒的嚴重不良事件，雖然是低概率事件，但反復出現在服藥組，提示不能排除抗病毒藥物與新生兒不良事件的相關(guān)性。
大鼠試驗也證明，宮內暴露于替諾福韋的子鼠，其出生體質(zhì)量下降，子鼠的腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，導致子鼠發(fā)生高血壓。
因此認為，根據目前有限的研究結果，不能確定抗HBV藥物對胎兒或嬰幼兒的嚴重不良影響。
國際上孕晚期抗HBV治療的推薦意見(jiàn)
對HBV高病毒載量孕婦，國際上傾向于推薦孕晚期抗病毒治療以減少母嬰傳播，但尚未完全達成共識。
歐洲、亞太地區和北美地區推薦從孕28~32周開(kāi)始用藥。
其中，歐洲肝病研究會(huì )認為，高病毒載量孕婦的HBV母嬰傳播率>10%；但實(shí)際傳播率<10%。
亞太肝病研究會(huì )不僅建議對HBV高病毒載量孕婦常規推薦孕晚期抗病毒治療，甚至建議對HBV低病毒載量的孕婦也進(jìn)行抗病毒治療，但這顯然沒(méi)有必要，因為后者的HBV母嬰傳播率<0.1%。
英國、澳大利亞和新西蘭的專(zhuān)家共識認為，HBeAg陽(yáng)性孕婦的HBV母嬰傳播率為7%，傾向于推薦孕晚期抗病毒治療，但共識認為仍需積累更多證據。
而WHO認為，對HBV高病毒載量孕婦行孕晚期抗病毒治療還有待于進(jìn)一步研究，需要權衡利弊。
國際上傾向于推薦HBV高病毒載量孕婦行孕晚期抗病毒治療的證據主要來(lái)自于國內的研究報道。
由美國知名肝病專(zhuān)家撰寫(xiě)的薈萃分析中，引用了26篇相關(guān)論著(zhù)，其中24篇來(lái)自于中國大陸地區，結論是HBV高病毒載量孕晚期抗病毒治療有效、安全，因此推薦抗病毒治療。
然而，仔細閱讀引用的論著(zhù)，發(fā)現存在數據多次重復發(fā)表導致病例數成倍夸大、“正規”預防后HBV母嬰傳播率高達15.9%~45.0%（明顯高于報道的5%～10%）、將非隨機對照研究描述為隨機對照研究、絕大多數論著(zhù)中報道沒(méi)有任何副作用等問(wèn)題，而該薈萃分析引用的澳大利亞和中國臺灣地區的2篇論著(zhù)中，HBV高病毒載量孕婦孕晚期抗病毒治療存在胎兒畸形情況。
因此認為，這些論文的結果，尚不能作為常規推薦乙型肝炎孕婦孕晚期抗病毒治療的有力證據。
如果癥狀輕，僅有轉氨酶水平升高，無(wú)膽紅素水平升高，僅需休息和保守治療，1～2周隨訪(fǎng)1次，絕大多數1～2個(gè)月后能恢復正常。除轉氨酶水平升高外，如果膽紅素水平也升高，但不超過(guò)2倍，可保守治療1～2周，密切觀(guān)察病情變化。
如果出現明顯黃疸，或膽紅素水平升高3倍以上，需住院治療，必要時(shí)開(kāi)始抗病毒治療。
總結
對于HBeAg陰性或HBVDNA<106拷貝/ml的孕婦，其新生兒行規范免疫預防后幾乎無(wú)感染，無(wú)需孕晚期抗病毒治療預防母嬰傳播。
對于HBeAg陽(yáng)性或HBVDNA≥106拷貝/ml的孕婦，抗病毒治療能減少HBV母嬰傳播，但藥物對胎兒或嬰幼兒的安全性有待驗證，目前尚不宜常規推薦。
應將HBV高病毒載量孕婦孕晚期抗病毒治療納入研究，密切觀(guān)察每例孕晚期服用抗病毒藥物的HBV高病毒載量孕婦的妊娠結局，并隨訪(fǎng)孕婦產(chǎn)后以及新生兒生長(cháng)發(fā)育的情況，必要時(shí)觀(guān)察嬰幼兒的遠期健康狀況。
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