自體腎臟和血液透析清除代謝廢物的能力比較

2018-03-29 來(lái)源：北大人民醫院腎內科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：自體腎臟清除代謝廢物的能力幾乎不受限制，水溶性分子量小于白蛋白的代謝廢物，包括一些病理狀態(tài)下產(chǎn)生的代謝廢物，均可被順利排出體外。而血液透析只清除分子量較小的代謝廢物，分子量較大的代謝廢物不能被清除而在體內蓄積。

1.自體腎臟清除代謝廢物的能力

腎臟的基本結構是腎小球和腎小管，很多腎小管匯集成集合管，全部集合管都開(kāi)口到肉眼可見(jiàn)的腎盂。腎盂后面接著(zhù)輸尿管和膀胱。當血液以一定的速度流經(jīng)腎臟時(shí)，血液中一定比例的水分從腎小球濾過(guò)進(jìn)入腎小管。在健康成年人，腎小球濾過(guò)血液的速度大約是每分鐘100毫升，就是說(shuō)每分鐘有100毫升液體從血液進(jìn)入到腎小管中。醫學(xué)上把這100毫升液體叫做原尿。

原尿中溶解了代謝廢物，也溶解了大量的對人體有用的物質(zhì)。腎小管十分聰明，原尿在其中流動(dòng)時(shí)，99毫升的水分被重吸收進(jìn)入血液。腎小管的這種重吸收作用有兩個(gè)作用：一是把對人體有用的物質(zhì)隨著(zhù)水分回收進(jìn)入血液，而把代謝廢物留住原尿中；二是保證不會(huì )排出過(guò)多的水分以致機體脫水，而且水分重新進(jìn)入血液后可以再次攜帶代謝廢物進(jìn)入腎臟。當原尿經(jīng)過(guò)集合管進(jìn)入腎盂時(shí)，就已經(jīng)是飽含代謝廢物的尿液了。腎臟形成尿液的速度是每分鐘1毫升，其中代謝廢物被高度濃縮，其濃度是血液濃度的100倍左右。

人體的基本機構是細胞，細胞浸泡在體液中。每個(gè)細胞都像一座化工廠(chǎng)，不斷產(chǎn)生代謝廢物。代謝廢物從細胞中排出，進(jìn)入血液，再流經(jīng)腎臟被清理掉。從上面的描述可以知道，腎臟1天24小時(shí)可以形成144升原尿，其中的代謝廢物被濃縮后排出體外。相當于一天可清理144升體液中的代謝廢物。假定人體的體液量為40升，則每天體液被清理3.6遍，每周體液被清理25.2遍。

腎臟形成原尿的速度叫腎小球濾過(guò)率，并非固定在每分鐘100毫升，人與人之間的差別很大，腎臟疾病時(shí)腎小球濾過(guò)率下降。醫學(xué)上有辦法測量腎小球濾過(guò)率，北大人民醫院根據血肌酐化驗結果在化驗單上直接打印出腎小球濾過(guò)率，十分方便。人體的體液量也不是固定的40升。精確測量體液量十分麻煩，臨床上一般按體重的60%左右來(lái)粗略估計體液量。

有了上述計算方法，就能計算每周體液被清理多少遍了。例如一個(gè)70公斤體重的人，他的腎小球濾過(guò)率是每分鐘80毫升。他每周形成原尿的升數為80×60×24×7÷1000=806.4，他總共有體液42升，所以每周體液被清理的遍數為806.4÷42=19.2。如果這個(gè)人的腎小球濾過(guò)率下降到每分鐘8毫升，則每周體液只被清理1.92遍。

2.血液透析的清除代謝廢物的能力

血液透析的中心部件是透析器，也就是人工腎。人工腎也有一個(gè)“腎小球濾過(guò)率”，一般為每分鐘180毫升左右。一個(gè)70公斤接受血液透析的患者，一次4小時(shí)的標準透析可清理體液的遍數為180×60×4÷1000÷42=1.0。一個(gè)標準的透析方案是每周透析3次，每次清理體液1.0遍，似乎每周體液可以被清理3.0遍。

但實(shí)際上不是這樣的，這是因為人工人清除毒素的方式明顯與自體腎臟不同：自體腎臟時(shí)刻都在工作，而且血中代謝廢物的濃度是恒定的；而人工腎的代謝廢物清除能力強，4小時(shí)透析過(guò)程中代謝廢物被快速清除，導致血中濃度快速下降，而在透析間隔期沒(méi)有任何的代謝廢物清除。

要想知道每周體液被血液透析清理了多少遍，得使用一種復雜的計算方法，詳細計算步驟不適合在這里介紹。只舉一個(gè)例子，對于每周3次每次4小時(shí)的標準透析，如果每次透析能清理體液1.0遍，則每周可清理體液1.8遍；如果每次透析能清理體液1.2遍，則每周可清理體液2.0遍。

3.自體腎臟和血液透析在代謝廢物清理方面的差異

（1）自體腎臟清除代謝廢物的能力幾乎不受限制，水溶性分子量小于白蛋白的代謝廢物，包括一些病理狀態(tài)下產(chǎn)生的代謝廢物，均可被順利排出體外。而血液透析只清除分子量較小的代謝廢物，分子量較大的代謝廢物不能被清除而在體內蓄積。

（2）自體腎臟形成的原尿中含有大量的有用物質(zhì)，包括葡萄糖、氨基酸、水溶性維生素等。原尿在腎小管中流動(dòng)時(shí)，這些物質(zhì)又被腎小管重吸收回血液。血液透析直接清除這些有用物質(zhì)，并可能與血液透析過(guò)程的一些急性并發(fā)癥有關(guān)，例如低血糖；也可能與患者長(cháng)期預后不良有關(guān)，例如營(yíng)養不良。

4.總結

鑒于以下三點(diǎn)，強烈建議患者不貿然開(kāi)始血液透析治療，只在必要時(shí)才開(kāi)始第一次透析治療：（1）血液透析與自體腎臟在代謝廢物清除方面的顯著(zhù)差異，（2）血液透析可能導致的各種急性和慢性并發(fā)癥，（3）血液透析不但帶來(lái)的巨大花費，還導致整個(gè)家庭的生活質(zhì)量下降。

為了明確導致腎臟病患者腎功能下降的因素，探索在保障患者生活質(zhì)量的前提下盡量晚開(kāi)始透析治療，以節省社會(huì )資源和減輕家庭負擔，北京大學(xué)人民醫院承擔了國家衛計委2015年啟動(dòng)的公益項目基金“尿毒癥患者管理模式的研究”。該研究共有全國16家三級甲等大醫院攜帶他們的合作醫院參加，接受觀(guān)察的患者將按照通常的方法接受診治，沒(méi)有額外的采血或化驗檢查，但其臨床數據將被記錄用于最終分析。本微信公眾號將公布患者招募信息，請有意參加本研究的患者關(guān)注。