慢性咳嗽應如何界定？遇上慢性咳嗽患者，你的診治對了嗎？

第一步：認清定義

臨床上通常將以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀、時(shí)間超過(guò)8周，胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常者稱(chēng)為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱(chēng)為“慢性咳嗽”。

第二步：了解診斷程序

Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷標準：

咳嗽感受器是引起咳嗽反射的第一環(huán)節，除分布于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統部位外，也存在于食管、副鼻竇、外耳道、心包和胸膜等部位。

（咳嗽感受器的分布示意圖）

基于此，Irwin于1981年提出了以下診斷程序：

1.在詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查時(shí)應充分注意上述部位情況的收集；

2.胸片檢查；

3.肺通氣和支氣管激發(fā)試驗；

4.副鼻竇X線(xiàn)片、鼻咽喉鏡檢查；

5.纖維支氣管鏡檢查；

6.對可能病因進(jìn)行實(shí)驗性治療，如有效即明確診斷。

美國胸科醫師協(xié)會(huì )（ACCP）慢性咳嗽病因診斷程序：

美國慢性咳嗽診斷程序首先考慮是否有ACEI類(lèi)藥物引起。若能排除藥物導致慢性咳嗽的可能性，則需通過(guò)胸片、肺通氣和氣道激發(fā)試驗等可逆性檢查、PEF檢查以探肺和氣道是否有明顯異常。

有明顯異常的根據相應指南處理；無(wú)明顯異常的應再根據癥狀及治療情況具體分析，按可能性大小排序考慮如下診斷：

1.鼻后滴流綜合征；

2.咳嗽變異性哮喘；

3.胃食管反流病等。

具體診斷流程如下圖：

（點(diǎn)擊可查看大圖）

我國慢性咳嗽病因診斷程序：

我國慢性咳嗽診斷時(shí)，先應進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查，若胸片無(wú)明顯異常則繼續進(jìn)行肺通氣功能和激發(fā)試驗，誘導痰檢查。

若上述檢查可得出相應結論，根據相應指南處理。若仍未得出確切診斷，則可進(jìn)行特異性治療，若特異性治療有效，則明確診斷，無(wú)效則應進(jìn)行選擇性檢查（如鼻竇片、咽喉鏡、食管PH、纖支鏡、CT、SPT、IgE等）。

具體程序圖如下：

（點(diǎn)擊可查看大圖）

第三步：掌握不同情況下的治療方案

常見(jiàn)幾類(lèi)慢性咳嗽的治療方式總結如下：

1.嗜酸性細胞支氣管炎EB：

通常采用二丙酸倍氯米松(20～500μg/次)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素吸入,2次/d,持續應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應用強的松口服,10～20mg/d,持續3～7d。

2.鼻后滴流綜合征PNDS：

對非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒引起的PNDS，首選第一代抗組胺劑或減充血劑。前者代表藥物為馬來(lái)酸氨苯那敏，后者為鹽酸偽麻黃堿。必要時(shí)可應用中樞性鎮咳藥、異丙托溴胺；鼻腔吸入適合非變應性鼻炎。

對變應性鼻炎引起的PNDS，各種抗組胺藥均有效果,但首選無(wú)鎮靜作用的第二代抗組胺劑,可以口服或吸入,常用藥物為氯雷他定和阿斯米唑等。效果不佳時(shí)可聯(lián)用第一代抗組胺劑加減充血劑。亦可糖皮質(zhì)激素鼻內給藥,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素吸入,1~2次/d。色甘酸鈉吸入有良好的預防作用,20mg/次,3～4次/d。改善環(huán)境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。

對慢性鼻竇炎建議采用對革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內科治療效果不佳時(shí)可行負壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。

3.咳嗽變異性哮喘CVA：

治療原則與支氣管哮喘相同。多數患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β2受體激動(dòng)劑即可,很少需要口服糖皮質(zhì)激素。治療時(shí)間不少于6周。長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)的作用能維持12h,但死亡風(fēng)險增加，應慎用。

上述治療無(wú)效者,可加用氨茶堿與短效氫化可的松。一般不用祛痰劑、中樞性止咳藥和抗生素。

4.過(guò)敏性咳嗽AC

大部分患者對抗組胺藥物治療有效,必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素(吸入或口服),口服時(shí)間一般為3～7d。

5.ACEI引起的頑固性咳嗽：

停用ACEI類(lèi)藥物。

6.胃食管反流性咳嗽GER:

調整生活方式:抬高床頭,高枕臥位,減肥,控制飲食(高蛋白低脂飲食);平臥前2～3h不進(jìn)食;一日三餐(不加餐);避免進(jìn)食酸辣油膩食物及飲料;避免飲用咖啡及吸煙。

藥物:常選用H2拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合胃動(dòng)力藥,一般需治療2～4周顯效,療程3～6個(gè)月。

有胃、十二指腸基礎疾病者采用對癥治療。

內科治療失敗患者可考慮行抗反流手術(shù)(常用胃底折疊術(shù))。