狼瘡性腎炎患者為什么要做腎穿？

2018-03-26 來(lái)源：北大人民醫院腎內科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：絕大多數系統性紅斑狼瘡患者合并的腎臟損害是狼瘡性腎炎，但仍有少數患者可以在系統性紅斑狼瘡基礎上合并其它腎小球腎炎，其診斷依賴(lài)腎穿刺病理檢查證實(shí)。

談到腎穿，很多病人都會(huì )有各種顧慮。畢竟腎穿刺一種有創(chuàng )傷性的檢查，狼瘡性腎炎的患者做腎穿刺有哪些必要？我們通過(guò)幾個(gè)例子給大家解釋一下。

首先，狼瘡性腎炎患者通過(guò)腎穿刺活檢可以協(xié)助明確診斷。

病例1：女性患者，36歲，溶血性貧血伴血小板減少，脫發(fā)，抗核抗體及抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性，臨床診斷系統性紅斑狼瘡。尿檢提示血尿、蛋白尿，尿蛋白定量2.6g/d。行腎穿刺活檢病理檢查提示為局灶增生性IgA腎病。

雖然系統性紅斑狼瘡的診斷依賴(lài)臨床表現和實(shí)驗室檢查結果，但是狼瘡患者合并腎臟損害時(shí)，是否是狼瘡性腎炎，需要依靠腎穿刺活檢病理檢查來(lái)證實(shí)。絕大多數系統性紅斑狼瘡患者合并的腎臟損害是狼瘡性腎炎，但仍有少數患者可以在系統性紅斑狼瘡基礎上合并其它腎小球腎炎，其診斷依賴(lài)腎穿刺病理檢查證實(shí)。

其次，通過(guò)腎穿刺活檢病理檢查確定狼瘡性腎炎的治療方案。

病例2：女性患者，48歲，系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎病史10年，腎功能不全5年。尿蛋白定量1.5g/d左右，血肌酐350-400umol/l。患者病變以活動(dòng)性為主還是慢性病變?yōu)橹鳎欠裥枰訌娒庖咭种浦委煟磕I活檢病理顯示患者病變?yōu)閺浡錾不岳钳徯阅I炎，部分活動(dòng)性病變合并慢性病變。故給予積極免疫抑制治療，患者腎功能獲得一定程度改善。

通過(guò)腎臟病理檢查，可將狼瘡性腎炎根據不同病理表現分為六型：I型輕微病變性狼瘡性腎炎；II型系膜增生性狼瘡性腎炎；III型局灶狼瘡性腎炎；IV型彌漫性狼瘡性腎炎；V型膜性狼瘡性腎炎和VI型進(jìn)展硬化性狼瘡性腎炎。根據病變活動(dòng)程度又分為活動(dòng)性病變（A）、活動(dòng)性合并慢性病變（A/C）和慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球瘢痕（C）。根據病變范圍又分為節段性病變（S）和球性病變（G）。不同的病理類(lèi)型可能具有相似的臨床表現，難以通過(guò)臨床資料加以區別。而不同的狼瘡性腎炎的病理類(lèi)型，可能需要選擇采取不同的治療方案。

第三，腎穿刺活檢病理檢查可協(xié)助發(fā)現許多單純依靠病史和實(shí)驗室檢查難以確定的病變。

病例3：女性患者，40歲，系統性紅斑狼瘡，表現腎病綜合征伴血肌酐升高，溶血性貧血，血小板正常。腎穿刺病理檢查提示毛細血管內增生性狼瘡性腎炎（IV-G（A））合并血栓性微血管病，需在充分免疫抑制劑治療基礎上給予血漿置換治療。

腎穿刺活檢病理檢查可協(xié)助發(fā)現許多單純依靠病史和實(shí)驗室檢查難以確定的病變。這些病變通常可能對治療的選擇和疾病的預后具有重要作用。例如，如出現較多的新月體形成、纖維素樣壞死等病變，需要進(jìn)行大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療；如出現血栓性微血管病樣的病理改變，提示可能需要進(jìn)行血漿置換治療等。

第四，適當時(shí)機的重復腎活檢對于及時(shí)準確判斷病情的變化情況及治療療效，指導治療方案的調整具有重要作用。

病例4：女性患者，50歲，系統性紅斑狼瘡，腎活檢診斷狼瘡性腎炎IV-G（A），給予足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，疾病完全緩解，近1月來(lái)出現血肌酐升高，尿常規、血常規及其它各項指標均正常。重復腎活檢提示狼瘡性腎炎III型合并急性腎小管損傷，考慮病毒感染相關(guān)。對癥治療后逐漸恢復。

病例5：男性患者，42歲，系統性紅斑狼瘡，腎活檢診斷狼瘡性腎炎IV-G（A），給予足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，疾病完全緩解。2月前肺部感染，抗感染治療好轉后復查血肌酐進(jìn)行性升高，尿常規、血常規及其它各項指標均正常。重復腎活檢提示狼瘡性腎炎IV-G（A/C）合并狼瘡相關(guān)性亞急性腎小管間質(zhì)腎病。重新給予足量糖皮質(zhì)劑量聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，患者腎功能逐漸恢復正常。

狼瘡性腎炎的重要特點(diǎn)是其可以隨著(zhù)病情的發(fā)展和治療的起效發(fā)生病理分型的轉型。例如，當治療有效時(shí)，治療前的活動(dòng)性狼瘡性腎病（III型或IV型）可以轉型為一些非活動(dòng)性類(lèi)型（II型或V型等）；隨著(zhù)病程的延長(cháng)，病變從單純活動(dòng)性病變轉變?yōu)榛顒?dòng)性病變合并慢性病變，甚至單純慢性非活動(dòng)性病變，或者進(jìn)展為終末期硬化性病變（VI型）。治療過(guò)程中，臨床指標趨于好轉，準備調整為維持緩解治療藥物前重復腎活檢可以幫助醫生準確了解腎臟病變改善情況，決定是否可以進(jìn)行治療方案的調整。上面兩個(gè)病例治療過(guò)程中出現相似臨床表現，但其病理診斷造成損傷的病因不同，治療原則也截然不同。

通過(guò)以上病例可以看出，腎穿刺活檢病理檢查以及適當的重復腎活檢對于狼瘡性腎炎診斷和治療的重要性。