痛風(fēng)緩解期的治療，重點(diǎn)在于降尿酸，而難點(diǎn)在于，降尿酸治療是否規范、合理。就最新的中外痛風(fēng)診治管理指南或共識來(lái)看，有些觀(guān)點(diǎn)也不一致。現將有關(guān)知識點(diǎn)結合臨床實(shí)戰梳理一下，形成六問(wèn)六答。

　　進(jìn)入痛風(fēng)緩解期后，所有患者都應該降尿酸治療嗎？

　　正如2016年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）更新后的痛風(fēng)管理建議所言，患者一旦痛風(fēng)發(fā)作并確診，就應該考慮是否有必要進(jìn)行降酸治療。

　　該建議指出，對于痛風(fēng)反復發(fā)作（≥2次/年）、痛風(fēng)石、尿酸性關(guān)節病和（或）腎結石的痛風(fēng)患者，都建議考慮降尿酸治療。

　　與此類(lèi)似，2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )（ACR）痛風(fēng)指南建議，對于有痛風(fēng)石、痛風(fēng)1年發(fā)作2次以上以及有尿酸性腎結石或慢性腎臟病（CKD)2期以上的痛風(fēng)患者，需降尿酸治療。

　　2016年中國痛風(fēng)診療指南對急性痛風(fēng)關(guān)節炎頻繁發(fā)作(＞2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節炎或痛風(fēng)石的患者，推薦降尿酸治療(IB級證據)。

　　2017年英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )（BSR）的推薦如出一轍，而且包括了年輕患者（但未明確年齡界限）。

　　高尿酸血癥引起心、腦、腎等多器官損害，更多人群理應需要積極治療。對于首次診斷痛風(fēng)的患者，EULAR又提出至少滿(mǎn)足以下條件之一可降尿酸治療：①年齡＜40歲；②血尿酸＞480μmol/L；③合并腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭中的一項。

　　中國也在2017年推出相關(guān)專(zhuān)家共識，在痛風(fēng)患者中明確降尿酸治療的時(shí)機：

　　①在血尿酸＞180μmol/L的前提下，痛風(fēng)性關(guān)節炎≥2次發(fā)作，或痛風(fēng)性關(guān)節炎發(fā)作1次，伴下列任何一項因素：年齡＜40歲、有痛風(fēng)石或尿酸鹽沉積證據、尿酸性腎結石或腎功能損害（eGFR60～89ml·min－1·1.73m－2）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全；

　　②在血尿酸＞480μmol/L的前提下，痛風(fēng)性關(guān)節炎發(fā)作1次，或無(wú)痛風(fēng)發(fā)作，伴下列任何一項因素：尿酸性腎結石或腎功能損害（腎小球濾過(guò)率60-89ml·min－1·1.73m－2）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全。

　　血尿酸應控制在什么水平？監測頻率如何？

　　在這個(gè)問(wèn)題上，國內外指南或共識觀(guān)點(diǎn)基本一致：血尿酸目標值一般應持續低于360μmol/L。

　　對于嚴重（痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節炎、痛風(fēng)經(jīng)常發(fā)作）的痛風(fēng)患者，血清尿酸應低于300μmol/L，有助于加速晶體溶解。但不應低于180μmol/L。

　　起始治療后每2-4周監測1次血尿酸為宜，直到血尿酸達標。達標后，我個(gè)人的體會(huì )是，可逐漸、適當延長(cháng)監測頻率。

　　降尿酸藥物應該如何選用？

　　2016年EULAR痛風(fēng)管理建議指出，腎功能正常的痛風(fēng)患者，一線(xiàn)降尿酸藥物推薦為別嘌呤醇，和2017年BSR推薦一致。

　　如果通過(guò)使用別嘌呤醇無(wú)法達到血清尿酸目標值，應該更換為非布司他或促進(jìn)尿酸排泄藥物（苯溴馬隆等），或者聯(lián)合使用。如果別嘌呤醇無(wú)法耐受，也可使用非布司他或促尿酸排泄藥物。

　　2012年ACR則將別嘌呤醇和非布司他同時(shí)列為一線(xiàn)用藥。中國指南或共識還未將降尿酸藥物「論資排輩」。

　　總的來(lái)說(shuō)，抑制尿酸合成類(lèi)藥物是「主打」。

　　另外，選用藥物須掌握其禁忌癥，規避不良反應。如在eGFR＜15ml·min－1·1.73m－2時(shí)禁用別嘌呤醇，別嘌呤醇相關(guān)的嚴重超敏反應與HLA-B*5801陽(yáng)性密切相關(guān)，中國漢族人在使用別嘌呤醇前最好篩查HLA-B*5801，陽(yáng)性者禁用。

　　eGFR＜20ml·min－1·1.73m－2時(shí)或尿酸性腎石癥患者禁用苯溴馬隆，eGFR＜30ml·min－1·1.73m－2時(shí)慎用非布司他，還要警惕二者可能引起肝功能損害。

　　降尿酸藥物起始劑量與調整方法，有沒(méi)有訣竅？

　　國內外指南均建議別嘌呤醇從小劑量起始。初始劑量50～100mg/d，每2～5周遞增50～100mg，最大劑量600mg/d。腎功能不全患者起始劑量每日不超過(guò)1.5mg/eGFR。eGFR在15～59ml·min－1·1.73m－2時(shí)推薦劑量為50～100mg/d。

　　非布司他初始劑量20～40mg/d，2-5周后血尿酸不達標者，逐漸加量，最大劑量80mg/d，在輕中度腎功能不全無(wú)需調整劑量。

　　苯溴馬隆起始劑量25～50mg/d，2-5周后根據血尿酸水平調整劑量至75mg/d或100mg/d，eGFR在20～60ml·min－1·1.73m－2時(shí)推薦劑量50mg/d。

　　血尿酸達標后是否可以停藥？患者自行停用后，如何再起始？

　　2016年EULAR痛風(fēng)管理建議提到，有研究提示，停用降尿酸治療5年后，40%成功治療的患者再次發(fā)作痛風(fēng)。該建議強調，血尿酸濃度需要終生維持低于360μmol/L。

　　同時(shí)，2016年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì )首次在痛風(fēng)領(lǐng)域內推出了達標治療(treat-to-target，T2T)的理念，提出四條達標治療的首要原則，其中之一就是為了達到最佳的目標和結果，必須長(cháng)期堅持降尿酸治療。

　　由此可見(jiàn)，目前沒(méi)有觀(guān)點(diǎn)支持血尿酸達標后可以考慮停藥。但長(cháng)期降尿酸治療需考慮藥物經(jīng)濟學(xué)、監測指標成本、不良反應風(fēng)險及患者依從性。

　　對于能夠堅持治療的患者，我個(gè)人認為可以像控制血壓、血糖一樣繼續用藥。如不得已停藥，務(wù)必密切監測血尿酸。再度起始降尿酸治療最好也從上述小劑量開(kāi)始。

　　降尿酸治療初期，是否需要用藥預防痛風(fēng)發(fā)作？

　　血中尿酸濃度急劇變化，是誘發(fā)或加重痛風(fēng)發(fā)作的原因。國內外指南或共識一致建議痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時(shí)應使用藥物預防痛風(fēng)發(fā)作。

　　首選口服小劑量秋水仙堿，推薦劑量0.5～1.0mg/d，輕度腎功能不全無(wú)需調整劑量，定期監測腎功能；中度腎功能不全患者劑量減半，0.5mg隔日1次。

　　如有禁忌癥或不能耐受，可選用NSAIDs，只是合并慢性心血管疾病的話(huà)要慎用。秋水仙堿和NSAIDs療效不佳或存在使用禁忌時(shí)，改用小劑量潑尼松或潑尼松龍（≤10mg/d）。預防治療維持至少6個(gè)月。

　　結合實(shí)際，如此長(cháng)期服藥預防，患者能否依從？是否增加了不良反應的發(fā)生風(fēng)險？

　　降尿酸藥物采取低量開(kāi)始，緩慢加量治療策略，3～6個(gè)月使血尿酸值達標，使尿酸平緩下降，再加上生活方式干預，是否就可減少或不誘發(fā)痛風(fēng)復發(fā)?

　　臨床實(shí)踐中部分患者按此操作，確實(shí)未見(jiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作。然而降尿酸治療后痛風(fēng)頻繁發(fā)作者，預防用藥不必猶豫。

　　指南或共識的推薦肯定有道理，具體問(wèn)題還得具體分析再實(shí)踐，這是我的一些體會(huì )，僅供參考。