前牙區即刻種植是臨床種植中的熱點(diǎn)問(wèn)題，患者前牙缺失后通常希望在拔牙后很短時(shí)間內就能得到修復；并且，由于種植體骨結合能力的提高，有人提出是否能在種植后就進(jìn)行修復。施斌教授在4月6日華南國際口腔展中介紹了前牙區的即刻種植的原則與經(jīng)驗，在此與大家共享。

　　即刻種植的成功率

　　有很多學(xué)者已對即刻種植的成功率進(jìn)行了研究。郎（Lang）等2012年發(fā)表于《臨床口腔種植研究》雜志的系統性回顧中，即刻種植2年后的存活率為98.4%，即刻種植5年后的存活率約為95%，上述種植體存活率與對前牙行延期種植的存活率相似，故對于前牙區的一些情況，即刻種植病例的失敗率未必大于延期種植，有些情況可無(wú)須在患者拔牙后等待一段時(shí)間再進(jìn)行種植治療。如醫師在臨床中所做的即刻種植病例失敗率高于延期種植，或與其自身技術(shù)相關(guān)，需要其對技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)。

　　前牙區即刻種植的挑戰

　　在前牙區進(jìn)行即刻種植，涉及到的最大問(wèn)題為美學(xué)問(wèn)題，這是挑戰之一；如何在即刻種植后保持前牙區牙槽嵴的外形是挑戰之二，只有維持了牙槽嵴外形才能夠維持種植牙的美學(xué)效果。所以，前牙區即刻種植的最大挑戰為如何阻斷唇側骨板的喪失。缺失牙后牙槽嵴的自然轉歸改建、吸收如圖1所示，但種植醫師都希望牙槽嵴能夠依然維持在沒(méi)有發(fā)生吸收、改建的狀態(tài)，這樣才能達到理想的美學(xué)效果。

　　前牙即刻種植應注意的問(wèn)題

　　保留牙槽窩唇側骨板與種植體之間至少2毫米

　　即刻種植是在拔牙窩中尋找種植位點(diǎn)，但并非在哪里拔除就種在哪里，種植時(shí)應有軸向的調整。唇腭向位置，種植體應離開(kāi)唇側骨板2mm，為種植體唇側形成2mm厚骨板預留空間（圖2）。這是獲得前牙區種植美學(xué)效果的基本原則（無(wú)論是否為即刻種植）。

　　美觀(guān)方面，由于上述2mm的距離，我們可以獲得完美平衡，從而既保證有充足血量供給牙槽骨及軟組織，又能獲得良好的美觀(guān)效果。生物學(xué)寬度方面，當種植體與基臺連接后，種植體周?chē)墙M織會(huì )出現蝶形的向根方的吸收（約1.5mm，如圖3），如唇側沒(méi)有預留出足夠骨板，則唇側牙槽嵴最高點(diǎn)或將受到影響，從而導致唇側牙齦退縮。生物力學(xué)方面，上前牙與種植體連接時(shí)牙頸部是應力集中區，若唇側骨板厚度不足，便無(wú)法抵抗這一應力，從而發(fā)生骨吸收，難以保持其長(cháng)期美學(xué)效果。上述三方面都要求在前牙即刻種植時(shí)應在唇側維持至少2mm的空間。

　　在種植體植入后，應對種植體與唇側骨壁間的空間進(jìn)行植骨材料的填塞，如果不進(jìn)行上述處理，該空間中會(huì )充滿(mǎn)血液進(jìn)而經(jīng)歷血塊機化等牙槽窩的改建過(guò)程，該過(guò)程大約需要6個(gè)月，但這一速度遠遠趕不上唇側骨板的吸收。其結果就是唇側骨板吸收、喪失了對唇側組織的支持，無(wú)法維持原有牙槽骨形態(tài)而出現塌陷。因此在前牙區即刻種植術(shù)中，不僅要對唇側骨間隙充填植骨材料，而且還應是降解吸收緩慢的植骨材料。

　　種植體的初期穩定性

　　在進(jìn)行前牙區即刻種植時(shí)，如何獲得初期穩定性？可以從以下幾個(gè)方面考慮。

　　選擇根形的種植體較圓柱形種植體更易獲得初期穩定性；種植體植入到骨組織內的深度至少4mm；選擇合適長(cháng)度的種植體；依據對骨組織密度的判斷，選擇合適的臨床操作。

　　最佳植入位置

　　前牙區種植位點(diǎn)與其美學(xué)效果密切相關(guān)。在即刻種植時(shí)種植體的三維位置關(guān)系要求是：在唇腭向位置上以保留唇側2mm間隙為準；在近遠中向位置上種植體位于缺牙間隙正中，并注意與鄰牙保留1.5mm距離（圖4）；種植體植入深度以種植體頸部平臺到牙齦緣的距離3~4mm為準。前牙區即刻種植的最佳植入位置為拔牙窩腭側骨壁中1/3與邊緣1/3交界處。臨床操作為：在拔牙窩腭側斜坡中間標記鉆孔點(diǎn)；起始點(diǎn)垂直于骨面鉆孔，深約3mm；鉆孔時(shí)改變路線(xiàn)；根據種植體根部尺寸加大種植窩尺寸。

　　拔牙窩類(lèi)型與種植計劃

　　Ⅰ類(lèi)拔牙窩該類(lèi)拔牙窩唇側及腭側骨壁均完好，軟組織外形、體積完好。通常為未引起唇側骨折的外傷、未引起根尖穿孔的慢性根尖周炎等。對于Ⅰ類(lèi)拔牙窩，治療計劃為：可在拔牙后同期植入種植體；唇側不翻瓣；拔牙窩間隙內植入緩慢吸收骨替代材料；必要時(shí)可行即刻修復。

　　Ⅱ類(lèi)拔牙窩該類(lèi)拔牙窩舌側骨壁完好，頰側骨壁輕微缺損或頰側骨壁穿通性缺損。此類(lèi)情況下治療計劃為：同期植入種植體；拔牙窩間隙內植入骨替代材料；因唇側骨缺損，故在唇側須翻瓣暴露缺損區域進(jìn)行引導性骨再生（GBR）；多數情況下行延期修復。

　　Ⅲ類(lèi)拔牙窩該類(lèi)拔牙窩頰側骨壁嚴重缺損，頰側骨壁高度喪失（喪失高度達牙槽窩1/2），同時(shí)伴隨軟組織的喪失。此類(lèi)牙槽窩不適合即刻種植，治療計劃為：先進(jìn)行牙槽窩位點(diǎn)保存；翻瓣、植入骨移植材料，用骨膜完全覆蓋植入處，等軟硬組織恢復后，二期再行種植手術(shù)。

　　要點(diǎn)總結

　　施斌教授根據研究證據與自身的臨床經(jīng)驗，對于前牙區即刻種植提出了幾個(gè)要點(diǎn)，種植醫師應予以注意：①前牙美學(xué)區域的種植，以美學(xué)修復為原則；②種植術(shù)前CT檢查和骨量判斷極其重要；③應依照拔牙窩的類(lèi)型來(lái)確定治療方案；④應用臨時(shí)過(guò)渡義齒進(jìn)行牙齦成形；⑤永久修復體的完成。