經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是治療復雜性腎結石的首選方法，其并發(fā)癥高達83%，術(shù)中、術(shù)后大出血為其最嚴重的并發(fā)癥之一，腎靜脈和下腔靜脈損傷罕見(jiàn)。2013—2015年我們收治2例PCNL術(shù)中損傷腎靜脈及下腔靜脈的病例，本文總結并探討其診治經(jīng)過(guò)、出血原因及防治經(jīng)驗。

　　例1

　　男，72歲。術(shù)前診斷雙腎多發(fā)結石，予行右側PCNL。左側臥位，B超引導下在第11肋間與右腋后線(xiàn)交點(diǎn)，經(jīng)腎中盞穿刺，拔除針芯抽出清亮尿液，置入導絲，依次用F8～18筋膜擴張器，擴張至F18時(shí)建立工作通道。拔除擴張器時(shí)可見(jiàn)鮮血流出，速度較快，立刻中止手術(shù)，安置腎造瘺管壓迫20min后開(kāi)放，未見(jiàn)活動(dòng)性出血。

　　術(shù)后第2天CT檢查示右腎造瘺管經(jīng)右腎實(shí)質(zhì)內下部穿入下腔靜脈(圖1)。PCNL術(shù)后第7天經(jīng)右側第11肋切口行開(kāi)放手術(shù)探查，發(fā)現腎造瘺管從右腎下極穿入腎靜脈再進(jìn)入下腔靜脈，并上行約6cm。在充分暴露術(shù)野及完善各項應急準備后，將原造瘺管拔除未見(jiàn)出血，遂將破口及周?chē)M織縫合。行腎竇內腎盂切開(kāi)取石，縫合腎盂切口及腎下極穿刺口后關(guān)閉切口。術(shù)后第5天拔除引流管，術(shù)后第12天出院。

　　例2

　　男，26歲。外院診斷左輸尿管上段結石，予行左側PCNL。右側臥位，B超引導下在第11肋間、左腋后線(xiàn)及左肩胛線(xiàn)之間區域，經(jīng)左腎中盞穿刺。拔除針芯可見(jiàn)清亮尿液流出，置入導絲，依次用F10～16筋膜擴張器擴張穿刺通道，留置F16鞘。取出擴張器時(shí)發(fā)現有大量血液從鞘內流出，立即中止手術(shù)，留置左腎造瘺管并夾閉。

　　術(shù)后觀(guān)察患者生命體征平穩，尿管引流出尿液呈淡紅色，但數小時(shí)后重新開(kāi)放造瘺管時(shí)，仍可見(jiàn)血液快速流出。保守治療效果不佳，于PCNL術(shù)后第10天轉至我院。術(shù)后行CT檢查發(fā)現造瘺管通過(guò)左腎實(shí)質(zhì)及腹壁延伸至左腎靜脈及下腔靜脈。PCNL術(shù)后第14天行開(kāi)放手術(shù)探查，可見(jiàn)原左腎造瘺管經(jīng)左腎下極腹側緣進(jìn)入集合系統后，穿過(guò)左腎靜脈到達下腔靜脈內，打開(kāi)腎造瘺管后可見(jiàn)血性液體迅速流出，用無(wú)損傷血管阻斷鉗阻斷左腎靜脈，取出原左腎造瘺管，縫扎瘺口后行輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。術(shù)后第5天拔除引流管，術(shù)后第15天出院。

　　討論

　　1997年Gupta等首次報道了X線(xiàn)定位下PCNL術(shù)中腎靜脈損傷導致大出血的病例，目前國內外關(guān)于PCNL并發(fā)腎靜脈損傷及引流管誤入腎靜脈的文獻報道仍較少。PCNL術(shù)中進(jìn)行穿刺擴張引起大量出血，懷疑損傷腎靜脈時(shí)，可通過(guò)C臂X線(xiàn)機行腎造瘺管順行造影確診。當不明確是否合并動(dòng)脈出血時(shí)，可通過(guò)術(shù)后行腎動(dòng)脈造影予以排除。大多數病例可在術(shù)后通過(guò)CT檢查明確診斷。

　　PCNL誤入腎靜脈和下腔靜脈時(shí)絕大部分不需要開(kāi)放修補，一般處理是夾閉腎造瘺管2～4周，同時(shí)觀(guān)察生命體征，如生命體征平穩，可以拔出腎造瘺管，不需要特別處理。

　　目前比較認同的方法是分步退管法，根據造瘺管末端到達的位置選擇退管的步驟：

　　①當末端位于腎靜脈破口附近時(shí)，夾閉觀(guān)察7d后可先退出至集合系統內；

　　②當末端位于腎靜脈主干、下腔靜脈甚至右心房時(shí)，夾閉后應立即在監護引導下將其退出至腎靜脈破口附近，觀(guān)察7d后再退出至集合系統。

　　若上述步驟順利完成，觀(guān)察1周后再將造瘺管徹底拔出體外。其原理為：下腔靜脈壓力較低，為5～12cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，而正常腎盂內壓力≤15cmH2O，尿路梗阻時(shí)腎積水壓力≥22cmH2O，在破損處與外界大氣壓隔絕的前提下，腎盂內壓力高于下腔靜脈內壓力，所以退管后的出血風(fēng)險較小。

　　導致本組2例意外的危險因素可能有：

　　①長(cháng)期炎癥、輕度積水。

　　②均采用側臥位，側臥位下穿刺時(shí)腎臟易被穿刺針及筋膜擴張器推動(dòng)向前、內上方移位，與術(shù)前CT所測進(jìn)針深度相比較，一般仍會(huì )偏深1～3cm。且穿刺擴張時(shí)導絲及擴張器的行進(jìn)方向與腎靜脈及下腔靜脈處于同一平面，較其他體位可能更易誤入其中。

　　③均單用B超定位，未聯(lián)合采用C臂X線(xiàn)定位，置入導絲時(shí)無(wú)法準確判斷導絲的走行。

　　故我們認為當患者腎臟積水較少、實(shí)質(zhì)較厚、穿刺難度較高時(shí)，術(shù)中應通過(guò)逆行插入的輸尿管導管充分建立人工積水，必要時(shí)術(shù)中聯(lián)合C臂X線(xiàn)定位，可以明確地觀(guān)察到穿刺針及導絲進(jìn)入的位置，應遵循寧淺勿深的原則。當發(fā)生誤入腎實(shí)質(zhì)甚至腎靜脈時(shí)應及時(shí)回抽，避免進(jìn)一步損傷。如缺乏C臂定位的條件，術(shù)者經(jīng)驗不足時(shí)不宜采用側臥位，應考慮俯臥位。

　　本組2例均經(jīng)開(kāi)放手術(shù)拔除腎造瘺管，同時(shí)行切開(kāi)取石，一次性成功解決腎靜脈損傷、腎造瘺管錯位及泌尿系結石。

　　結合文獻報道，我們認為：

　　①PCNL術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)，應立即中止手術(shù)，置入腎造瘺管并夾閉予止血；

　　②術(shù)后絕對臥床休息，嚴格制動(dòng)；

　　③使用廣譜抗生素預防感染；

　　④如術(shù)后腎靜脈或下腔靜脈內合并血栓形成，應使用肝素等抗凝治療，以防止發(fā)生肺栓塞等嚴重并發(fā)癥；

　　⑤開(kāi)放手術(shù)拔除造瘺管時(shí)，如經(jīng)確認無(wú)明顯出血，可不阻斷腎靜脈，直接拔除造瘺管后予破口縫合修補，同時(shí)取凈結石、血栓，并置入雙J管。如仍有明顯出血，可在阻斷腎靜脈后，仔細尋找血管壁破損部位，予縫合修補；

　　⑥如開(kāi)放術(shù)中發(fā)現患腎粘連嚴重、分離困難、出血量大或修補困難無(wú)法保腎，可行腎切除并同時(shí)取血栓。