成立于1902年的美國泌尿外科學(xué)會(huì )（AUA）早在2007年就發(fā)布了膀胱癌指南，但所有內容只針對Ta、T1和TIS期，即非肌層浸潤膀胱癌（NMIBC）。2014年膀胱癌指南更新，但內容仍?xún)H涉及NMIBC。終于，在今年年會(huì )上AUA發(fā)布了首個(gè)非轉移性肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）治療指南。當然，現在還缺一個(gè)轉移性膀胱癌指南。

　　MIBC指南是由AUA、美國放射腫瘤學(xué)會(huì )（ASTRO）、泌尿腫瘤學(xué)會(huì )（SUO）和美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )（ASCO）聯(lián)合發(fā)布，因此它的最大特點(diǎn)是非常強調多學(xué)科協(xié)作（MDT）的重要性。按照AUA制訂指南的新的獨特習慣（始自AUA2013去勢抵抗前列腺癌指南），本指南就MIBC的診斷、治療以及隨訪(fǎng)共提出35條推薦意見(jiàn)，同時(shí)給出一個(gè)看起來(lái)有些復雜的治療路線(xiàn)圖（algorithm）。由于根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道方法的多樣性及缺少合理的比較，指南在推薦治療策略時(shí)強調對生活質(zhì)量的考量和征詢(xún)患者的意愿，尤其對于MIBC保留膀胱的綜合治療策略給予了較大篇幅的討論。

　　筆者在此將介紹部分國內醫生比較容易忽視的指南推薦意見(jiàn)。

　　患者的初步評估

　　本版指南特別強調，在進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）的同時(shí)，應在全麻狀態(tài)下進(jìn)行查體。對于所有患者，都應常規進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查；對于有吸煙史的患者，則推薦進(jìn)行胸部CT檢查。

　　在決定對患者進(jìn)行治愈性治療之前，應當根據患者的合并癥情況以及腫瘤特征進(jìn)行綜合討論，可選擇的治療方案包括手術(shù)治療、化療以及放療。在制定治療方案時(shí)，強烈推薦MDT。

　　治療

　　對于所有身體情況允許的患者，強烈推薦術(shù)前新輔助化療［包含順鉑的化療方案，如GC（吉西他濱＋順鉑）、MVC（甲氨蝶呤＋長(cháng)春花堿＋順鉑）、MVAC（甲氨蝶呤＋長(cháng)春花堿＋多柔比星＋順鉑）］。術(shù)前新輔助化療不推薦使用卡鉑化療方案。在確診MIBC后，應在確診后12周內進(jìn)行膀胱根治性切除。膀胱根治性切除應當同時(shí)切除雙側的盆腔淋巴結（至少需要切除雙側髂內、髂外以及閉孔淋巴結）。對于行膀胱根治性切除的患者，應與其一起討論最佳的尿流改道方式，包括回腸膀胱、原位新膀胱以及可控性經(jīng)皮尿流改道方式。對于術(shù)后病理顯示病情較晚的患者，若術(shù)前未接受過(guò)新輔助化療，術(shù)后應當給予包含順鉑的輔助化療方案。

　　關(guān)于減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥，本版指南強烈推薦對于所有接受全膀胱切除的患者，圍手術(shù)期均應給予預防血栓的治療。同時(shí)，指南推薦術(shù)后應用μμ-阿片受體拮抗劑，以加速腸道功能恢復。

　　對于渴望保留膀胱以及由于合并癥過(guò)多而無(wú)法進(jìn)行膀胱根治性切除的患者，可以考慮保留膀胱的治療策略。在實(shí)施保留膀胱治療之前，應當系統性評價(jià)患者是否存在多灶性病變，以及是否合并原位癌。保留膀胱的綜合治療策略包括：最大限度的TURBT手術(shù)，術(shù)后輔以化療和放療，并接受?chē)栏竦碾S訪(fǎng)（尿細胞學(xué)、膀胱鏡以及影像學(xué)隨訪(fǎng)）。這類(lèi)患者的化療可以采取能使放療增敏的藥物，如順鉑、5-氟尿嘧啶（5-FU）以及絲裂霉素。對于保留膀胱治療失敗且能夠耐受全切手術(shù)的患者，應當建議行膀胱根治性切除。

　　隨訪(fǎng)

　　所有患者術(shù)后均應接受影像學(xué)和實(shí)驗室檢查隨訪(fǎng)，對于保留尿道的患者，需要監測尿道復發(fā)情況。

　　本指南在最后部分提出，對于膀胱癌病理結果中有特殊成分的患者（如血管淋巴浸潤、肉瘤樣分化、鱗狀分化、腺樣分化、神經(jīng)內分泌成分等），往往提示預后不良，應當區別對待，具體情況具體分析。

　　囿于缺少高等級循證醫學(xué)證據，本指南35條推薦意見(jiàn)中半數以上等級為“臨床原則（clinicalprinciple），而證據等級為B和C的推薦只有14條，沒(méi)有A類(lèi)證據的推薦，說(shuō)明AUA認為在MIBC領(lǐng)域一切都有改變的可能。總體而言，指南于內容上與美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）及歐洲泌尿外科學(xué)會(huì )（EAU）指南并沒(méi)有大的不同和新意，但從形式上講，推薦意見(jiàn)按臨床實(shí)踐步驟從術(shù)前評估、決策、圍手術(shù)期治療、手術(shù)、術(shù)后康復、隨訪(fǎng)順序來(lái)描述，簡(jiǎn)潔方便，非常利于基層臨床醫生使用和掌握。