種植體根尖周病變的病因和治療

　　在過(guò)去的 30 年中，隨著(zhù)骨整合方法被科學(xué)的實(shí)驗和大量的臨床資料證實(shí)，越來(lái)越多的人選擇骨內種植體來(lái)修復缺失的牙齒以及進(jìn)行口腔的重建。然而近年來(lái)隨著(zhù)種植體的廣泛應用，多種多樣的并發(fā)癥隨之而來(lái)。

　　即使采取最嚴格的無(wú)菌原則，最佳的的手術(shù)準備、手術(shù)計劃和術(shù)后護理，仍出現了一些種植失敗的病例。種植體根尖周病變是種植手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。一些病例報告已經(jīng)表明，這種病變是早期骨內種植體種植失敗的原因之一。

　　根據種植體根尖周病變的臨床癥狀（也可根據口內 x 線(xiàn)片的透射影），種植體根尖周病變也被稱(chēng)為「種植體根尖周炎」或「逆行性種植體周?chē)祝ǔＴ诜N植體植入后短期內發(fā)生。McAllister 等在 1992 年第一次報告了種植體周?chē)祝S后越來(lái)越多的學(xué)者也報道了該病。

　　近日，魯汶大學(xué) Temmerman 等學(xué)者從「病因」、「診斷」、「患病率」、「治療」四個(gè)方面對種植體根尖周病變進(jìn)行綜述，目的在于更好的理解其病因學(xué)，從而為患者提供預防和治療策略。本文于 2014 年 10 月發(fā)表在 Periodontol 2000 雜志上。

　　病因

　　不同的致病因素在種植體周?chē)椎陌l(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用。由于逆行性感染，種植體周?chē)壮０橛刑弁矗瑝和矗植磕[脹和/或出現瘺管等癥狀。臨床上可把種植體周?chē)∽兎譃閮尚图椿顒?dòng)型和靜止型。

　　當放射學(xué)表現與臨床表現和/或病人癥狀不相符時(shí)，種植體根尖病變即處于靜止期。臨床無(wú)癥狀、根尖區 x 線(xiàn)透射影（通常由于植入短于預備長(cháng)度的種植體引起）通常被認為是靜止型種植體根尖炎。

　　當植入的種植體緊鄰存在 x 線(xiàn)透射影的部位時(shí)，這也會(huì )導致靜止型的種植體根尖周病變。

　　靜止型根尖周病變也可由無(wú)菌性骨壞死引起，常見(jiàn)原因是種植窩預備過(guò)程中溫度過(guò)高。過(guò)熱是無(wú)菌性骨壞死的一個(gè)誘因，同時(shí)也會(huì )影響種植體的初期穩定性。不可控的熱損傷可導致纖維組織長(cháng)入種植體—骨界面之間，影響種植體的預后。

　　引起活動(dòng)型的種植體根尖病變的病因很多，如植入過(guò)程中細菌污染；種植體穩固前早期負載導致的微小骨折裂；植入位點(diǎn)早期存在感染（由細菌，病毒，炎癥細胞和/或殘余的囊腫或肉芽腫細胞引起）也能導致活動(dòng)型的種植體根尖病變。

　　這些病變初期位于種植體的根尖區，后期可向種植體冠方發(fā)展，從而引起種植體周?chē)住Ｒ虼耍瑧逊N植體根尖病變與種植體周?chē)鬃鳛橐粋€(gè)整體來(lái)處理。

　　在種植體植入過(guò)程中，種植體根尖接觸到一個(gè)活動(dòng)牙齒和/或植入位置的鄰牙處于活動(dòng)性的牙髓病變期，種植體植入后可能愈合不良，甚至脫落。多數學(xué)者認為種植位點(diǎn)的天然牙（或鄰牙）的牙髓病變是最可能引發(fā)種植體根尖周病變的原因。

　　Lefever 等學(xué)者對種植位點(diǎn)牙齒和鄰牙拔除前的牙髓和根尖周健康狀況進(jìn)行評估發(fā)現，如果種植位點(diǎn)拔除的牙沒(méi)有根尖周病變，也沒(méi)有接受過(guò)牙髓治療，種植體根尖周病變的發(fā)生率是 2.1%。

　　但是如果種植位點(diǎn)的在拔除時(shí)已接受過(guò)牙髓治療或者有根尖周病變，種植體根尖周病變的發(fā)生率則升高，分別是 8.2% 和 13.6%。

　　對于那些沒(méi)有牙髓病變而被拔除的牙齒來(lái)說(shuō)，鄰牙的狀況對種植體的預后也會(huì )產(chǎn)生一定的影響。Lefever 等發(fā)現：相對于正常鄰牙，如果鄰牙有根尖周病變，種植體出現根尖周病變的比例上升到了 25%。

　　目前即刻種植已成為一種修復拔除牙齒有價(jià)值的治療策略。對于有根尖病變的牙拔除后如果進(jìn)行即刻種植，為獲得良好的愈合，最可靠方法是徹底的清除病變組織，術(shù)后建議局部和全身應用抗生素輔助治療。但目前關(guān)于感染位點(diǎn)的即刻種植仍然存在爭議。

　　盡管大多數學(xué)者認為微生物因素在活動(dòng)型種植體根尖周?chē)装l(fā)病機制中起著(zhù)重要作用，然而有說(shuō)服力的數據依然非常稀少。總的來(lái)說(shuō)，學(xué)者們普遍認為很多因素導致了活動(dòng)型種植體根尖周病變的發(fā)生，其具體的發(fā)病機理依然處在爭論當中。

　　診斷

　　目前我們主要依據臨床和影像學(xué)特點(diǎn)來(lái)診斷種植體根尖周病變。前文提到種植體根尖周病變分為兩型：靜止型和活動(dòng)型。靜止型種植體根尖周病變無(wú)臨床癥狀，放射學(xué)發(fā)現種植體根尖周?chē)?x 線(xiàn)透射影可以作為一個(gè)特征。

　　這類(lèi)病變一般不需要特殊的治療。但是如果種植體根尖周 x 線(xiàn)透射區的范圍變大，則提示病變已經(jīng)處于活動(dòng)期，此時(shí)就需要進(jìn)一步的治療。活動(dòng)型的種植體根尖周病變常常（但不是必然）伴有臨床癥狀。

　　臨床可表現為：持續的劇烈疼痛（即使在鎮痛治療后依然持續），炎癥，叩診反應遲鈍，出現瘺管以及波動(dòng)感。如果出現疼痛后，由于種植體與骨之間直接接觸，所以疼痛程度不會(huì )因叩診而增加。

　　膿液會(huì )出現在種植體與骨之間，但是由于沒(méi)有壓力，暫時(shí)不會(huì )出現瘺管。但是以上這些癥狀臨床上并不常見(jiàn)。Penarrocha-Diago 等學(xué)者將種植體根尖周病變的發(fā)展分為三個(gè)階段：

　　第一階段 急性非化膿性種植體根尖周病變：臨床表現為急性炎癥，可檢出滲出液，臨床表現為局部急性持續性的自發(fā)痛，叩診不會(huì )引起疼痛加劇，黏膜腫脹，有時(shí)出現疼痛。種植體叩診產(chǎn)生典型的鼓音。影像學(xué)表現為種植體根尖處骨密度無(wú)明顯變化。

　　第二階段 急性化膿性種植體根尖周病變：種植體根尖周?chē)霈F膿液。膿液排出過(guò)程中會(huì )導致周?chē)俏铡．斉拍撏ǖ佬纬珊螅吹竭_病變的下一階段。臨床癥狀與非化膿階段相似。此時(shí)放射檢查會(huì )發(fā)現種植體根尖周出現 x 線(xiàn)透射影。

　　第三階段 化膿—瘺管種植體根尖病變：當種植體與骨在冠方建立穩定結合后，瘺管將從種植體根尖區穿透骨皮質(zhì)向頰部發(fā)展。

　　如果種植體與骨在冠方未穩定結合，病變將導致種植體冠部骨吸收，最終將導致種植體脫落。此階段臨床表現不一，影像檢查提示種植體周?chē)俏铡?/p>

　　應該特別注意的是，二維的口內根尖片并不能準確反映骨內缺損的實(shí)際范圍。只有當種植體與骨的接觸區被破壞后，這些骨內的缺損才能被確定。因此二維的根尖片并不能發(fā)現所有的根尖周病變，這就限制了種植體根尖周?chē)∽兊脑\斷。錐形束 CT 可以用來(lái)克服這個(gè)缺點(diǎn)。

　　患病率

　　幸運的是種植體根尖周病變的患病率是相當低的。Quirynen 等對 539 顆種植體的回顧性研究顯示，上頜種植體根尖周病變的發(fā)生率是 1.6%，而下頜相對較高約為 2.7%。Lefever 等研究發(fā)現，如果種植位點(diǎn)的牙在拔除時(shí)已接受過(guò)牙髓治療或者有根尖周病變，種植體根尖周病變的發(fā)生率相對升高，分別是 8.2% 和13.6% 。

　　對于沒(méi)有牙髓病變被拔除的牙齒來(lái)說(shuō)，鄰牙的狀況對種植體的預后也會(huì )產(chǎn)生影響。Lefever 等研究發(fā)現：如果鄰牙有根尖周病變，種植體出現了根尖周病變的比例上升到了 25% 。

　　治療

　　enarrocha-Diago 和 Zhou 等人認為種植體根尖病變早期正確的診斷是防止種植失敗的前提。由于種植體根尖周病變有眾多的致病因素，因此對于其治療方法，大家并沒(méi)有達成共識。

　　一些病例報道對種植體根尖周病變的非手術(shù)治療進(jìn)行了討論，當患者臨床癥狀逐漸減輕后，服用阿莫西林聯(lián)合克拉維酸、潑尼松龍以及甲芬那酸進(jìn)行治療，隨訪(fǎng)兩年種植體仍能保持穩固。

　　然而另一些學(xué)者則報告指出對于活動(dòng)型的種植體根尖周病變，抗生素效果不佳。因此先前的研究中種植體根尖周病變的愈合是通過(guò)藥物的干預，還是這些病變進(jìn)入了靜止期？這一問(wèn)題目前還未得到解決。

　　相對于非手術(shù)治療，大多數學(xué)者認為種植體的根尖區應該手術(shù)暴露，但是對于病變區手術(shù)暴露后該如何進(jìn)一步治療仍然存在爭議。Zhou 等采用手術(shù)方法成功治愈了六例種植體根尖周病變患者。

　　首先采用骨環(huán)切術(shù)和刮除術(shù)切除病變組織，隨后用大量生理鹽水和氯己定沖洗病變區，后期應用四環(huán)素糊劑治療骨缺損。對于種植體表面沖洗劑目前常用生理鹽水、氯己定溶液和四環(huán)素糊劑，但是效果尚不確定。

　　結論

　　總的來(lái)說(shuō)，眾多不同的致病因素在種植體根尖周病變的發(fā)生發(fā)展中都起著(zhù)重要的作用。截止到目前，其準確的發(fā)病機理仍不清楚。越來(lái)越多的學(xué)者認為種植體根尖周病變的發(fā)生是由不同的致病因素共同作用形成的。

　　為了采取最好的治療方法，種植體根尖周?chē)∽兊脑\斷是關(guān)鍵，我們應當依據臨床癥狀和影像學(xué)檢查來(lái)明確病變類(lèi)型，同時(shí)也要把疾病的發(fā)展過(guò)程考慮在內。然而，目前臨床上對于種植體根尖周病變的治療仍然是依據經(jīng)驗進(jìn)行。

　　不過(guò)好消息是越來(lái)越多的病例報道表明，治療的關(guān)鍵在于首先徹底清除病變區所有肉芽組織以阻止骨組織的繼續破壞。目前來(lái)看，切除病變種植體根尖區這一方法似乎是一個(gè)很有價(jià)值的治療策略。