我國兒童患齲情況

 

　　2005年第三次全國口腔健康流行病學(xué)調查結果顯示，我國5歲兒童乳牙患齲率66.0%，齲均3.5，未治率97.1%。由于喝夜奶和含奶瓶睡覺(jué)以及不刷牙等不良喂養習慣和口腔衛生習慣的作用使得乳牙在萌出后不久即可患齲，齲蝕進(jìn)展快，齲齒多發(fā)，范圍廣泛。

 

　　很多家長(cháng)認為乳牙遲早要換或者不知道去哪里為年齡較小的兒童看牙而貽誤治療時(shí)機，造成牙髓感染甚至乳牙早失。乳牙最早萌出的時(shí)間是出生后6個(gè)月，在3歲之前20顆乳牙完全萌出。

 

　　牙本質(zhì)齲臨床、組織病理變化

 

　　牙本質(zhì)齲的分層

 

　　齲齒是細菌引起的慢性感染性疾病，感染一旦破壞牙釉質(zhì)進(jìn)入牙本質(zhì)在臨床上就可以成為齲洞，如果再不進(jìn)行治療，感染很快就會(huì )波及牙髓。牙本質(zhì)齲組織病理變化由表層向病損深部分為四層結構：

 

　　①壞死崩解層：此層沒(méi)有牙本質(zhì)結構保留，只有壞死崩解的殘留組織和細菌。

 

　　②細菌侵入層：是細菌破壞牙本質(zhì)的主戰場(chǎng)。細菌侵入牙本質(zhì)小管并繁殖。細菌的侵入分成兩階段，第一階段是產(chǎn)酸菌，主要是乳桿菌產(chǎn)生的酸向深層擴散至脫礦層。第二階段由產(chǎn)酸菌和蛋白溶解酶混合組成，進(jìn)一步破壞已脫礦的基質(zhì)。小管壁脫礦，有機物基質(zhì)被蛋白溶解酶溶解，小管融合成為壞死灶并進(jìn)一步向深層侵入。

 

　　③脫礦層：是在細菌進(jìn)入前，酸的擴散所導致的脫礦改變。此層牙本質(zhì)小管形態(tài)仍然比較完整，小管內沒(méi)有細菌侵入。但是牙本質(zhì)脫礦后由于細菌產(chǎn)物與蛋白質(zhì)相互作用的結果，色素容易沉著(zhù)，脫礦層可以被染成棕黃色。

 

　　④透明層：又稱(chēng)硬化層，此層在牙本質(zhì)齲的最深層，是最早出現的改變，位于病變的底部和側面，在透射光下呈均質(zhì)透明狀。有時(shí)，細菌侵入前，部分區域牙本質(zhì)小管內的成牙本質(zhì)細胞突起在細菌酶的作用下細胞膜成分發(fā)生脂肪變性，光鏡下呈云霧狀也稱(chēng)為脂肪變性層。脂肪變性的基礎上礦物晶體沉著(zhù)形成透明層。

 

　　臨床上有學(xué)者把牙本質(zhì)齲分為3層：表層壞死層，是齲壞牙本質(zhì)的表層，富含細菌，牙本質(zhì)壞死；中間層，牙本質(zhì)呈軟化皮革樣感，是細菌感染的最前緣，牙本質(zhì)小管結構不正常，牙本質(zhì)有知覺(jué)；深層，牙本質(zhì)呈皮革樣感，但牙本質(zhì)小管結構正常，沒(méi)有細菌感染，牙本質(zhì)可能再鈣化。

 

　　是否去凈腐質(zhì)還存在爭議

 

　　臨床上是否去凈腐質(zhì)還存在爭議，由上述病理和臨床研究我們可以得出結論，醫生在去腐時(shí)可以去除表層，中間層也就是壞死崩解層，細菌侵入層。可以保留深層組織即病理研究的脫礦層，因為這層牙本質(zhì)雖然有脫礦，但是內部不含細菌，可以再礦化。這樣可以避免不必要的露髓，保持牙髓的活力。

 

　　牙本質(zhì)-牙髓復合體

 

　　許多研究表明當遭受到外界的機械、理化損傷或微生物感染時(shí)，牙本質(zhì)-牙髓復合體具有一定防御和再生能力。

 

　　首先當牙本質(zhì)受到刺激后相應部位的成牙本質(zhì)細胞突起發(fā)生變性，礦物鹽沉積并封閉牙本質(zhì)小管，形成高度礦化的“透明區”。“透明區”是由硬化牙本質(zhì)組成的，其形成一種屏障，降低牙本質(zhì)通透性，減少外界損傷因素對牙髓組織的刺激，保護牙髓組織。

 

　　其次牙本質(zhì)受到齲齒刺激后相應的牙本質(zhì)-牙髓界面形成三期牙本質(zhì)。三期牙本質(zhì)包括反應性牙本質(zhì)和修復性牙本質(zhì)。反應性牙本質(zhì)是指輕度損傷如淺齲、備洞、酸蝕等，原有的牙本質(zhì)細胞仍存活，其合成和分泌活性上調所產(chǎn)生的牙本質(zhì)，除通透性較低外，與原發(fā)性生理性牙本質(zhì)非常相似。修復性牙本質(zhì)是因嚴重的損傷如深齲及其備洞，意外露髓等，原有的成牙本質(zhì)細胞壞死，牙髓中的前體細胞分化為成牙本質(zhì)細胞樣細胞，產(chǎn)生纖維或管狀牙本質(zhì)，是一種不規則結構，也稱(chēng)為修復性或刺激性牙本質(zhì)。三期牙本質(zhì)形成使局部牙本質(zhì)增厚，增加了外界損傷因素傳入牙髓組織的距離。

 

　　牙本質(zhì)-牙髓復合體的軟組織反應表現為外界的刺激作用于牙本質(zhì)表面時(shí)，相應的牙髓組織成牙本質(zhì)細胞層發(fā)生排列紊亂，成牙本質(zhì)細胞凋亡，變性，以至壞死。刺激較弱時(shí)，原有的牙本質(zhì)細胞仍存活，其合成和分泌活性上調，分泌牙本質(zhì)基質(zhì)進(jìn)而形成反應性牙本質(zhì)；刺激較強時(shí)，造成原有的成牙本質(zhì)細胞壞死，牙髓中的前體細胞分化為成牙本質(zhì)細胞樣細胞遷移、增殖、分化為成牙本質(zhì)樣細胞，分泌牙本質(zhì)基質(zhì)進(jìn)而形成修復性牙本質(zhì)。刺激嚴重時(shí)，牙髓組織發(fā)生結締組織的創(chuàng )傷愈合過(guò)程，也發(fā)生免疫反應。牙本質(zhì)-牙髓復合體的軟、硬組織反應是牙本質(zhì)-牙髓防御和修復能力不可或缺的組成部分，但是隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，血運的改變，這種能力會(huì )減弱，如果受到嚴重創(chuàng )傷，牙髓組織不易恢復。

 

　　活髓保存治療

 

　　活髓保存治療是利用低齡兒童牙齒未發(fā)育完成、血運豐富的特點(diǎn)，利用牙本質(zhì)-牙髓復合體的防御和修復再生能力維持牙髓組織的活力和正常的生理功能的治療方法。

 

　　在牙體輕微損傷未露髓情況下，間接蓋髓術(shù)刺激局部管周牙本質(zhì)形成，上調原有成牙本質(zhì)細胞生物活性，形成硬化牙本質(zhì)及相應部位產(chǎn)生反應性牙本質(zhì)。

 

　　刺激較重時(shí)，采用間接牙髓治療誘導新的成牙本質(zhì)樣細胞分化替代變性壞死的成牙本質(zhì)細胞，以及在相應部位形成修復性牙本質(zhì)；直接蓋髓或牙髓切斷術(shù)在牙髓-蓋髓材料界面誘導成牙本質(zhì)樣細胞的分化，形成修復性牙本質(zhì)，并刺激露髓周?chē)谐裳辣举|(zhì)細胞的生物活性，修復性硬組織橋與圍繞露髓所形成的反應性牙本質(zhì)直接組成一個(gè)連續的統一體，從而重建牙本質(zhì)缺損。（作者：張筍）