本文是對2004年美國預防服務(wù)工作組(USPSTF)關(guān)于口腔癌癥篩查推薦的更新修訂。USPSTF組對口腔癌篩查能否減少發(fā)生率和死亡率，利用口腔檢查甄別口腔癌或潛在的有較高危險發(fā)展為口腔癌的惡性病變等證據進(jìn)行了系統綜述。這一推薦適用于年齡不低于18歲且無(wú)癥狀的初級保健患者。這一推薦的重點(diǎn)面向者是初級保健醫護而非牙科或耳環(huán)鼻喉科醫護給予的口腔篩查。USPSTF組總結認為，目前針對無(wú)癥狀成人口腔癌篩查評估獲益和損害的證據尚不充分。

　　美國預防服務(wù)工作組推薦關(guān)于預防兒童和青少年使用煙草的初級保健干預

　　美國預防服務(wù)工作組(USPSTF)制作了一項關(guān)于無(wú)相關(guān)體征或癥狀患者特殊預防性保健服務(wù)的指南推薦。該指南基于服務(wù)獲益與損害的證據對其作出權衡評估。美國預防服務(wù)工作組并未考慮評估中使用的服務(wù)成本。美國預防服務(wù)工作組充分意識到臨床決策不僅包括證據本身，還包括更多的其他考慮。臨床醫師應充分理解證據，而對于特殊的患者或病況應做出個(gè)體化的決策。與之相似，美國預防服務(wù)小組指出指南和適用范圍包括臨床獲益和損害證據，此外，還應包含其它方面的考量。

　　推薦及證據

　　USPSTF組推薦初級保健醫師可提供干預措施，包括教育和簡(jiǎn)要咨詢(xún)，以預防學(xué)齡兒童和青少年使用煙草（B級推薦）。

　　意義

　　煙草使用是美國居于首位的可預防死亡因素。每年約有44萬(wàn)3千例死亡事件是由吸煙引起的，包括將近16萬(wàn)1千例患者死于癌癥，12萬(wàn)8千例患者死于心血管疾病，以及10萬(wàn)3千例死于呼吸道疾病。吸煙每年給美國造成960億美元的直接經(jīng)濟損失，而在因早產(chǎn)兒死亡而造成的生育力損失大約為970億美元。

　　行為識別

　　個(gè)人日常吸煙行為和對尼古丁的依賴(lài)可分為5個(gè)階段：對吸煙易感（尚未吸煙）；開(kāi)始吸煙（嘗試第一去香煙）；有吸煙體驗（不停吸煙，有上癮跡象）；形成習慣（習慣性吸煙，很可能已上癮）；以及尼古丁依賴(lài)。兒童對吸煙體驗易感。從早期體驗到上癮大約需要2年時(shí)間，而一些兒童和青少年可更快地發(fā)展為尼古丁依賴(lài)。

　　干預改變行為的有效性

　　USPSTF組發(fā)現有足夠的證據顯示，行為咨詢(xún)干預，如與初級保健者面對面或電話(huà)交流溝通，印刷品和電腦資料閱讀等，都可以減少學(xué)齡兒童和青少年接觸香煙的風(fēng)險。

　　干預改變行為的損害

　　USPSTF組發(fā)現無(wú)證據表明預防煙草使用相關(guān)的行為干預具有害處；可以確信，即使這種損害存在，其程度也是微乎其微乃至完全沒(méi)有。

　　USPSTF組評估

　　USPSTF組總結道，可以保守地肯定，初級保健相關(guān)的預防學(xué)齡兒童和青少年吸煙的行為干預有中度凈獲益。

　　臨床考慮

　　適應癥人群的確定這一推薦適用于學(xué)齡兒童和青少年。USPSTF小組單獨發(fā)布了一篇關(guān)于妊娠期婦女煙草使用的推薦陳述。

　　風(fēng)險評估

　　2009年，報道稱(chēng)8.2%的中學(xué)學(xué)生和23.9%的高校學(xué)生有日常使用煙草制品的習慣。而且年齡更小的兒童對于吸煙更易感，研究提示青少年極易產(chǎn)生尼古丁依賴(lài)。目前，美國高校的男性學(xué)生人群中日常吸煙的流行率(19.8%)較女性學(xué)生人群高(19.1%)。其中兒童和青少年接觸香煙有關(guān)的兩項最強烈的易感因素為父母吸煙和父母尼古丁依賴(lài)。其他因素包括父母監護不力，易獲取香煙，同齡人吸煙的影響以及煙草促銷(xiāo)活動(dòng)暴露等。

　　預防使用煙草的干預措施

　　關(guān)于有效的行為干預的類(lèi)型和強度因證據綜述而有較大差異，如從不與初級保健工作人員進(jìn)行交流，開(kāi)會(huì )時(shí)間長(cháng)于15小時(shí)。

　　干預措施1，給予每個(gè)家庭的父母及兒童一包宣傳材料，以及時(shí)長(cháng)約28分鐘的指導視頻。這些家庭都在閱讀書(shū)面宣傳材料3到6周后接受了一次電話(huà)咨詢(xún)，并在入組14個(gè)月后接受了第二次電話(huà)咨詢(xún)。另一種干預措施包括建設無(wú)煙公共辦公區，并以“對癥藥方”的形式為患者提供一系列的戒煙信息。最有力的干預措施對大學(xué)藥物濫用及家庭問(wèn)題行為預防等展開(kāi)集中治理。在這項干預中，年輕人及至少一位家長(cháng)在7周時(shí)間內參加7個(gè)小組會(huì )議（每個(gè)小組會(huì )議持續2至2.5小時(shí)），并獲得家庭活動(dòng)手冊。

　　即使在每一個(gè)最小幅度的干預措施中，如向年輕人家庭寄送宣傳材料，對于青少年減少煙草接觸也有實(shí)質(zhì)性的效果。其中一項干預措施是每隔3周向學(xué)生家庭寄送一份詳細的時(shí)政通訊；另一項干預措施是在12個(gè)月內分4次寄送年齡相關(guān)的材料。第三項干預措施，給參與者寄送5份核心活動(dòng)指南及時(shí)政通訊，并每隔2周寄送一份實(shí)情報告，每一年寄送一份強化指南。

　　許多干預措施有相似的內容，如參與者的態(tài)度、信念、以及關(guān)于吸煙的知識；吸煙的后果、對社會(huì )環(huán)境的影響，包括煙草市場(chǎng)；以及戒煙的技巧等。若干干預措施是針對父母關(guān)于吸煙的態(tài)度和信念以及父子交流方面。

　　戒煙干預

　　初級保健中對有吸煙體驗和有吸煙習慣的兒童和青少年給出戒煙干預的有效性證據還較匱乏。USPSTF檢查了鼓勵兒童和青少年煙民戒煙的行為干預的證據。很少有研究是針對有固定吸煙習慣的煙民，或是就吸煙時(shí)間或數量進(jìn)行分層分析的（如有吸煙經(jīng)驗和有吸煙固定習慣）。在一項納入7項試驗（共包含2328例兒童和青少年）的綜合薈萃分析中，檢驗了鼓勵戒煙干預措施的效果，發(fā)現在6至12個(gè)月的隨訪(fǎng)中該干預措施有小幅獲益，但差異無(wú)統計學(xué)意義。

　　初級保健的有效性證據

　　針對兒童和青少年進(jìn)行的旨在減少吸煙的護理相關(guān)的干預非常少見(jiàn)，來(lái)自其他文獻的若干證據顯示，學(xué)校里和社會(huì )中的行為咨詢(xún)項目可促進(jìn)青少年煙民戒煙。在一項包含64項試驗的薈萃分析中，發(fā)現其中40項試驗結果證明在對照組和干預組戒煙率存在4個(gè)百分點(diǎn)的差異(分別為11.8%vs.7.5%)。對41項社區項目的縱向評估報道，隨機試驗中各組的生理戒斷率相似。

　　目前，FDA尚未批準藥物用于兒童和青少年的煙草戒斷。有兩項研究評估了行為干預加藥物治療（緩釋丁氨苯丙酮單一治療或聯(lián)合尼古丁替代治療），結果顯示，藥物治療組未發(fā)現有統計學(xué)意義的獲益。關(guān)于用于兒童和青少年的補充性和替代性戒煙措施的有效性證據還非常缺乏，如針灸，并且這些干預措施已經(jīng)證明在成人中無(wú)長(cháng)期獲益。

　　其他預防和戒斷的途徑

　　社區預防服務(wù)工作組針對學(xué)齡兒童和青少年給出了如下4種推薦：手機戒煙干預措施，基于有充分證據顯示其可增加有戒煙意愿人群的戒煙動(dòng)力；以及社區范圍內主動(dòng)的電話(huà)支持與患者教育材料相結合，基于有力證據顯示其可在臨床和社區情境中增加戒煙動(dòng)力；然而，美國社區預防服務(wù)工作組注意到，對學(xué)齡前兒童和青少年干預有效性的證據仍然缺乏。

　　提高煙草制品價(jià)格的干預，基于有力證據顯示其在減少青少年和成人人群中煙草使用的有效性，減少煙草制品使用者人口，并增加煙草戒斷。大眾傳播媒體，基于有力證據顯示其與提高煙草價(jià)格、學(xué)齡教育、及其他社區教育項目一同在減少青少年使用煙草方面的有效性。社區活動(dòng)結合其他干預措施（如對當地零售商監管更加嚴緊），基于有充分證據顯示其在減少年輕人煙草使用和從商業(yè)資源獲取煙草制品的有效性。

(實(shí)習編輯：徐潤蘭）