一、自閉癥的癥狀及識別

自閉癥的識別方法很多。從心理沙盤(pán)干預的需要，我們重點(diǎn)從觀(guān)察方法和調查方法識別。

重點(diǎn)識別六類(lèi)情況：

(一)表達性或感受性語(yǔ)言障礙：該類(lèi)主要表現為語(yǔ)言表達或理解能力的功能弱化，智力水平正常或接近正常(智商≥70)，非言語(yǔ)交流較好，無(wú)社會(huì )交往的質(zhì)的缺陷和興趣狹窄及刻板重復的行為表現方式。

(二)兒童分裂性精神病癥狀：該類(lèi)主要起病于青春前期和青春期，病前多發(fā)育正常，起病后逐漸出現幻覺(jué)、思維障礙、情感淡漠或不協(xié)調、意志活動(dòng)缺乏、行為怪異等精神分裂癥癥狀。

(三)適應性行為障礙：喜歡獨處，對父母沒(méi)有依賴(lài)性，對周?chē)氖虏魂P(guān)心、無(wú)興趣和注意，旁若無(wú)人。不與他人產(chǎn)生目光接觸。

(四)反應遲鈍或敏感型。有的表現為感覺(jué)反應遲鈍，還有些對某些圖像和聲音特別敏感。

(五)興趣狹窄、行為呆板及重復：常常在較長(cháng)時(shí)間里專(zhuān)注于某種或幾種簡(jiǎn)單、呆板、重復的游戲或活動(dòng)，對有故事情節的影視片則毫無(wú)興趣。

(六)言語(yǔ)障礙突出：大多數自閉癥兒童言語(yǔ)很少甚至沒(méi)有言語(yǔ)。有些雖然可以發(fā)聲，但是卻無(wú)法完成情景交流，只能發(fā)出簡(jiǎn)單重復的聲音。還有些患兒會(huì )表現為說(shuō)話(huà)聲音很小或者發(fā)音不清晰，只有和他熟悉的人才能理解他的意思。另外有些還會(huì )在先前表現為言語(yǔ)能力正常，但在3歲至4歲半的時(shí)候出現言語(yǔ)能力的突然衰退，從而失去情景交際的能力。

二、自閉癥的簡(jiǎn)單篩查法

不看：患兒回避目光接觸，嬰兒期便存在對他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應；不觀(guān)察和模仿他人的簡(jiǎn)單動(dòng)作；不會(huì )通過(guò)目光和聲音引起他人對其所指事物的注意。

不應：患兒常常呼之不理。大聲說(shuō)話(huà)他也會(huì )不予理睬和回應。

不指：患兒常拉著(zhù)別人的手伸向他想要的物品，但是其他用于溝通和交流的表情、動(dòng)作及姿勢卻很少。他們多不會(huì )用點(diǎn)頭、搖頭以及手勢、動(dòng)作表達想法。

不說(shuō)：患兒言語(yǔ)發(fā)育遲緩或缺損。患兒說(shuō)話(huà)常常較晚，會(huì )說(shuō)話(huà)后言語(yǔ)進(jìn)步也很慢。起病較晚的患兒病前可有相對正常的言語(yǔ)發(fā)育階段，但起病后言語(yǔ)逐漸減少甚至完全消失。部分患兒終生無(wú)言語(yǔ)。

盡管實(shí)踐證明沙盤(pán)對大多數自閉癥患兒有效，但是并不是所有的自閉癥患兒都可納入沙盤(pán)干預范圍，應當盡量篩選干預效果較明顯的案例，這樣有利于工作開(kāi)展和經(jīng)驗積累。

納入心理沙盤(pán)干預篩選方法：對四類(lèi)情況按十分制評分標準作為判斷尺度，如“不應”這項：“完全不應”為10分；大聲說(shuō)話(huà)有回應為5分；遲緩做出回應為3分等。初始篩選干預患者可選擇6分以下者。

三、階段性特點(diǎn)及目標

應當按類(lèi)型和程度針對性制定干預方案。按進(jìn)程一般分為四個(gè)階段性步驟。

(一)建立界限階段。目標是能夠讓患兒從生活環(huán)境進(jìn)入沙盤(pán)環(huán)境。沙盤(pán)呈現特征是沙盤(pán)元素，特別是玩具、沙子兩項能夠以沙盤(pán)為界限，進(jìn)入沙盤(pán)或者不移出沙盤(pán)。現實(shí)驗證特征是患兒的關(guān)系界限特征出現(沒(méi)有依賴(lài)和高度依賴(lài)的向相反緯度發(fā)展)，初步呈現自理現象。

(二)邏輯關(guān)系建立階段。目標是邏輯思維的養育。沙盤(pán)呈現的初始表現是在某兩個(gè)玩具之間的邏輯關(guān)系出現(注意區別是玩具間，而不是玩具和動(dòng)作之間)，后來(lái)有邏輯關(guān)系的沙盤(pán)元素增多。語(yǔ)言交流啟動(dòng)。現實(shí)驗證特征是生活獨立性增強，主動(dòng)性人際特征出現，但抗挫折能力較差。

(三)主題出現階段。目標是邏輯運算能力的培育。沙盤(pán)呈現的特征是開(kāi)始出現主題。初始與主題相關(guān)的元素較少，后來(lái)漸漸增多。語(yǔ)言交流量和針對性增強。現實(shí)驗證特征是家庭關(guān)系漸漸出現正常排列，人際關(guān)系抗挫折能力增強。

(四)鞏固發(fā)展階段。目標是干預效果的鞏固發(fā)展和社會(huì )功能訓練。沙盤(pán)呈現的特征是開(kāi)始出現焦點(diǎn)。現實(shí)驗證特征是人際關(guān)系的公共評價(jià)和雙向接納度達到正常人較差狀態(tài)。

四、階段性工作方法

(一)建立界限階段。初始讓患兒自由表達，不作干涉。n(根據患兒的情況，系數因人而異)次后進(jìn)行界限要求的語(yǔ)言提示，不要求患兒有及時(shí)的回應，但是觀(guān)察其反應(重點(diǎn)是身體和眼神)。期間可植入設置性干預。中間進(jìn)行限制性促進(jìn)。可植入示范性干預。此階段的所有趨好性變化都可進(jìn)行獎勵性強化。此階段的沙盤(pán)工作只動(dòng)作，不描述。忽略患兒的表演性動(dòng)作和自我言語(yǔ)。

(二)邏輯關(guān)系建立階段。沙盤(pán)工作在此階段延伸到描述和對話(huà)。以提問(wèn)形式進(jìn)行。主要針對出現的有邏輯關(guān)系的沙盤(pán)元素進(jìn)行問(wèn)話(huà)。目的啟動(dòng)患兒對邏輯關(guān)系的理解，(注意不期待回答)。通過(guò)監護人實(shí)施現實(shí)人際推進(jìn)指導。

(三)主題出現階段。描述不要求全面，盡可能地覆蓋邏輯元素，可仍以提問(wèn)形式進(jìn)行。沙盤(pán)工作推進(jìn)到概括主題階段(無(wú)論邏輯關(guān)聯(lián)度高低)。注意，可根據對沙盤(pán)的理解，商議性地確定主題，尋求對方認同并強化。家庭指導重點(diǎn)在增強人際活動(dòng)主動(dòng)性上，目標從家庭向社會(huì )的推動(dòng)。此階段可參照測評估算的心理年齡進(jìn)行對應的數學(xué)運算和推理討論訓練。

(四)鞏固發(fā)展階段。可植入設置性團體沙盤(pán)訓練。沙盤(pán)工作實(shí)現正常人的程序步驟內容。但是在要求上要降低。現實(shí)訓練主要圍繞社會(huì )功能培育；特長(cháng)訓練和強化。

五、操作技術(shù)及技巧

(一)設置性干預。在沙盤(pán)元素上，針對此階段患兒無(wú)界限特征特點(diǎn)，可單獨設立沙盤(pán)工作室，或者單獨為自閉患兒設立專(zhuān)用的沙盤(pán)用品。主要要求玩具數量可從20—30件起，逐漸增加。在工作模式設置上，沙盤(pán)工作過(guò)程根據患兒情況可采取患兒與家長(cháng)直接分離，抽身式分離和陪伴式漸離等方式。

(二)示范性干預。針對患兒規則意識弱和信息接收阻抗等情況，采取玩伴陪同、老師陪同、家長(cháng)陪同訓練等方式進(jìn)行示范式引導。可不關(guān)注患兒是否響應配合，各自獨立狀態(tài)，根據進(jìn)展情況啟動(dòng)交流。

(三)獎勵性強化。對患兒趨好性變化進(jìn)行的獎勵。可通過(guò)“代幣法”和生理性、精神性滿(mǎn)足實(shí)現。

(四)人際推進(jìn)指導。主要針對在家庭中如何建立新的互動(dòng)模式；在社會(huì )互動(dòng)中學(xué)習如何交往和應對交往挫折的心理及技巧進(jìn)行指導。可通過(guò)監護人實(shí)現，也可對患兒直接指導。建立課程指導記錄，適時(shí)進(jìn)行總結和強化。

(五)設置性團體沙盤(pán)訓練。指非常規性的成員設置。在成員人造上可以老師、家長(cháng)、玩伴參與陪同，主要示范式的活動(dòng)訓練患兒社會(huì )功能。前期規則訓練為主要目標，后期自然性進(jìn)入沙盤(pán)情境。

六、其他注意事項

(一)語(yǔ)言溝通要特別注意。可通過(guò)獎勵和懲罰交互形式。

(二)階段性沒(méi)有時(shí)間和次數規律，要根據患兒情況具體掌握。

(三)階段不可逾越，必須按部就班，循序漸進(jìn)。

(四)必須全過(guò)程對家庭進(jìn)行指導。患兒訓練和家庭指導保持同步。

(五)建議家長(cháng)盡量不做感統等行為性訓練。以疏通訓練為主線(xiàn)。