急性冠脈綜合征西醫治療
急救措施
發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應立即停止活動(dòng)、休息，并盡早向急救中心呼救。對無(wú)禁忌證的ACS 患者應立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復1次，總量不超過(guò)1.5mg。
對于STEMI患者，采用溶栓或介入治療(PCI)方式盡可能早地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預后。
STEMI的治療
(一)住院后初始處理
所有STEMI患者到院后應立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監測，伴有嚴重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。鎮痛治療。
(二)溶栓治療
STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開(kāi)展直接PCI的醫院不多，當前尚難以普遍應用。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟、易操作的特點(diǎn)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。
發(fā)病3h內行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病3-12h內行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內，如果仍有持續或間斷的缺血癥狀和持續ST段抬高，溶栓治療仍然有效。STEMI發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。目標是在救護車(chē)到達的30min內開(kāi)始溶栓。
(三)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療
PCI可快速有效開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，是STEMI急性期的首選治療。
1.直接PCI：(1)如果即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行(就診-球囊擴張時(shí)間<90 min)，對癥狀發(fā)病12h內的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現或可能新出現左束支傳導阻滯的患者應行直接PCI。 (2)年齡<75歲，在發(fā)病36h內出現休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內完成者，應行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng )治療。(3)癥狀發(fā)作<12h。伴有嚴重心功能不全和(或)肺水腫killip III級)的患者應行直接PCI。無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，在直接PCI時(shí)不應該對非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療。發(fā)病>12h、無(wú)癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩定的患者不宜行直接PCI治療。
2.轉運PCI：高危STEMI患者就診于無(wú)直接PCI條件的醫院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉運患者至可行PCI的醫院。
(四)抗栓治療
1.抗血小板治療：
1)阿司匹林：所有患者只要無(wú)禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長(cháng)期維持。
2)噻吩并吡啶類(lèi)：在首次或再次PCI之前或當時(shí)應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)。住院期間，所有患者繼續服用氯吡格雷75mg/天。出院后，未置入支架患者，應使用氯吡格雷75mg/天至少28天，條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接受支架置入的患者，術(shù)后使用氯吡格雷75mg/天至少12個(gè)月。置人藥物洗脫支架的患者可考慮氯吡格雷75mg/天15個(gè)月以上。對阿司匹林禁忌者，可長(cháng)期服用氯吡格雷。
3)GPIIb/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，可選擇性用于血栓負荷重的患者和噻吩并吡啶類(lèi)藥物未給予適當負荷量的患者。
2.抗凝治療：
1)普通肝素
2)低分子量肝素
3)磺達肝癸鈉
4)比伐盧定
5)口服抗凝劑治療：STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療:超聲心動(dòng)圖提示心腔內有活動(dòng)性血栓，口服華法林3-6個(gè)月;合并心房顫動(dòng)者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長(cháng)期服用華法林，維持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎上加用華法林時(shí)，需注意出血的風(fēng)險，嚴密監測INR，縮短監測間隔。
(五)抗心肌缺血和其他治療
1.硝酸酯類(lèi)：如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎血壓降低>30%、嚴重心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/min)或心動(dòng)過(guò)速(心率>100次/min)、擬診右心室梗死，則不應使用硝酸酯類(lèi)藥物
2.β受體阻滯劑：縮小心肌梗死面積，減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應于發(fā)病后24h內常規口服應用。
3.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)：可減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應給予ACEI長(cháng)期治療。如果患者不能耐受ACEI，可考慮換用ARB。
4.醛固酮受體拮抗劑：對STEMI后LVEF小于等于0.4、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全(血肌酐男性小于等于221umol/L(2.5mg/dl)，女性小于等于177umol/L(2.0mg/dl)、血鉀小于等于5mmol/L〕的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑。
5.鈣拮抗劑：不推薦使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。
6.他汀類(lèi)藥物：除調脂作用外，他汀類(lèi)藥物還具有抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者人院后應盡早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平。他汀類(lèi)治療的益處不僅見(jiàn)于膽固醇升高患者，也見(jiàn)于膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都應該使用他汀類(lèi)藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下。
(六)CABG
對少數STEMI合并心原性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機械性并發(fā)癥(如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔)引起心原性休克時(shí)，在急性期需行CABG和相應心臟手術(shù)治療。
(七)治療并發(fā)癥
NSTE-ACS的治療
NSTE-ACS的處理旨在根據危險分層采取適當的藥物治療和冠脈血運重建策略(表1)。可使用TIMI或GRACE積分系統對NSTE-ACS患者的缺血風(fēng)險進(jìn)行危險分層。使用CRUSADE出血積分系統對NSTE-ACS患者的出血風(fēng)險進(jìn)行危險評估。
(一)抗栓治療：與STEMI相似
(二)抗心肌缺血和其他治療：與STEMI相似
(三)溶栓治療：由于發(fā)病機制與STEMI存在不同，NSTE-ACS不建議使用溶栓治療。
(四)PCI治療
1.高危患者：對高危NSTE-ACS [包括有血清cTn或心電圖ST-T波變化，糖尿病、腎功能不全(eGFR<60ml/min?1.73m2)、心功能減退(LVEF<40%)、梗死后早期心絞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險積分] 的患者主張于癥狀發(fā)生最初72h內行診斷性冠脈造影，然后根據病變情況作血運重建治療。對心肌缺血極高危患者，即難治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液動(dòng)力學(xué)不穩定，可行緊急侵入性策略(<2h)。對GRACE積分>140合并多項其他高危因素(例如cTnT或ST-T波變化)的患者，推薦早期(<24h)。
2.早期穩定患者：對發(fā)生臨床事件高風(fēng)險的NSTE-ACS患者，如無(wú)嚴重合并癥或血運重建禁忌癥，應及早冠脈造影或血運重建。對最初穩定的高危NSTE-ACS患者，應早期介入(入院12-24h內)。對最初穩定且無(wú)嚴重合并癥和血運重建禁忌癥的NSTE-ACS患者，最初可考慮保守治療，以后的治療決策(保守或介入)由醫生根據病情或患者的意愿決定。
3.低至中危患者：對低至中危且無(wú)癥狀復發(fā)的NSTE-ACS患者，行無(wú)創(chuàng )性心肌缺血評估。心肌血運重建策略(PCI或CABG)應基于臨床癥狀和冠脈病變嚴重性。
4.嚴重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，不主張行早期診斷性冠脈造影和血運重建。
(五)CABG
(六)治療并發(fā)癥
急性冠脈綜合征中醫治療
當前疾病暫無(wú)相關(guān)療法。