(一)治療
難治性心衰的治療必須基于對心衰難治原因的充分認識，對可糾正的心衰病因和誘因進(jìn)行積極處理，如爭取合理的冠狀動(dòng)脈重建、室壁瘤切除、心瓣膜成形或置換等根本糾因性治療。應預防感染、貧血、風(fēng)濕活動(dòng)及栓塞等，如已經(jīng)發(fā)生者應進(jìn)行徹底治療或糾正。確屬終末期心衰則應力圖通過(guò)調整抗心衰用藥、多管齊下，延長(cháng)患者壽命以待心臟移植。
1.利尿藥 應根據心衰的程度以及患者的年齡、血壓及水電解質(zhì)水平等，遵循個(gè)體化原則，采取停藥、調換藥物、調整劑量、聯(lián)合使用兩種利尿劑等方式，仍有望爭取心衰癥狀的改善。若能排除低血容量所致尿量明顯減少者，成人可用呋塞米(速尿)160～1000mg/d,分次口服或分次靜脈注射，或靜脈滴注。連續應用不宜超過(guò)2～5天。此種用法尤適用于伴有腎功能不全的難治性心衰。中等劑量呋塞米(速尿) (60～100mg/d)加大劑量螺內酯(安體舒通)160～320mg/d，分3～4次口服，用于容量負荷過(guò)重且尿量明顯減少的頑固性心衰，通過(guò)呋塞米(速尿)和螺內酯(安體舒通)的協(xié)同利尿作用以及后者的抗醛固酮作用，常能獲得心衰癥狀的改善。應注意只能短期應用，必須及時(shí)補鉀、鎂并監測血壓以及心衰癥狀體征變化，老年患者尤其還應注意利尿過(guò)度而誘發(fā)栓塞性血管并發(fā)癥，如腦梗死等。
2.洋地黃 難治性心衰患者對洋地黃毒性的敏感性增加，不宜尋求增加洋地黃用量以提高難治性心衰的療效。有研究表明，中等劑量以上地高辛用量不比小劑量地高辛得到的血流動(dòng)力學(xué)和自主神經(jīng)功能改善程度高，而前者引起的地高辛不良反應和中毒發(fā)生率卻明顯增加。即使對于快速房顫的心衰患者地高辛用量亦不宜超過(guò)0.375mg/d。心衰性胃腸淤血嚴重，可能存在地高辛吸收障礙或服用地高辛困難時(shí)，可考慮改用相當劑量的毛花苷C(西地蘭)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)靜脈注射。
3.ACEI 臨床表現及血腎素活性、血ATⅡ和去甲腎上腺素含量提示有交感腎上腺能神經(jīng)活動(dòng)和RAAS過(guò)度亢進(jìn)的心衰患者，可試用較大劑量的ACEI或ACEI與β受體阻滯藥聯(lián)合治療。氯沙坦為A型血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，能特異性阻滯ATⅡ受體對抗RAAS過(guò)度活化，但不增加局部及循環(huán)激肽水平，副作用小，適用于老年中重度心衰患者。1997年結束的BLITE研究顯示，氯沙坦具有與卡托普利(開(kāi)搏通)一樣的改善心衰癥狀作用，降低全因性死亡率作用和降低心源性猝死作用更為突出，副作用也顯著(zhù)低于對照組。應用時(shí)以小劑量起步，從口服12.5mg/d開(kāi)始，逐漸加大劑量，最大劑量宜<100mg/d。但亦有報道該藥有使心室肥厚的副作用故尚需臨床應用時(shí)密切觀(guān)察總結經(jīng)驗。
4.非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物 應參考心衰時(shí)的血壓及有無(wú)明顯的心動(dòng)過(guò)速(心室率持續>130～150/min)和其他心律失常(心房顫動(dòng)、頻發(fā)期前收縮、非竇性心動(dòng)過(guò)速等)。有心動(dòng)過(guò)速及其他明顯快速心律失常時(shí)此類(lèi)藥物不宜使用。若需采用，則首選多巴酚丁胺，成人1～5µg/(kg·min)間斷靜脈滴注，l～2次/d，可連續使用1周，或持續靜脈滴注24～48h，不宜超過(guò)72h，間隔2～3天可重復進(jìn)行治療。整個(gè)療程不宜超過(guò)2周。若低血壓明顯或并存腎功能減退時(shí)宜選用多巴胺。靜脈給藥困難的難治性心衰患者可以嘗試多巴胺類(lèi)口服制劑異波帕胺(Ibopamine)，該藥口服后在體內被水解為甲基多巴胺(N-methyl dopamine)，可興奮DAl和DA2受體，引起腎血管及其他外周血管擴張，正性心肌變力作用弱或缺如。心衰患者使用后可顯著(zhù)降低血去甲腎上腺素含量、腎素活性及醛固酮含量和活性，從而改善心衰癥狀，并能使患者的運動(dòng)耐力增強。該藥20世紀90年代初開(kāi)始在歐洲一些國家試用，已經(jīng)積累了一定經(jīng)驗。通常成人50～100mg口服，1～3次/d，主張短期使用。新近結束的PRIMEⅡ研究顯示，中長(cháng)期服用異波帕胺的嚴重心衰患者較安慰劑對照組的死亡率增加，選用時(shí)應當謹慎。
5.靜脈使用血管擴張藥
(1)硝普鈉：適用于容量和壓力負荷增加顯著(zhù)的難治性心衰，血壓偏低時(shí)宜與多巴胺合用。通常從小劑量開(kāi)始，1～25µg/min起步，24h后可增至100µg/min，或0.5～5.0µg/(kg·min)開(kāi)始，可增至10µg/ (kg·min)，注意使用中最大血壓降低幅度不能大于用藥前血壓的30%～40%。另外，用藥時(shí)間過(guò)長(cháng)和滴速過(guò)快還應防止硫氰酸鹽中毒.連續用藥不宜超過(guò)2～5天。
(2)酚妥拉明：對于肺動(dòng)脈平均壓和肺毛細血管嵌壓以及中心靜脈壓增高顯著(zhù)的難治性心衰，其他治療效果不良者可能有效，該藥還能改善腎血流，有利于防治腎功能不全。應從小劑量開(kāi)始個(gè)體化給藥。若用微量輸液泵，酚妥拉明10～40mg 加入5%葡萄糖溶液稀釋?zhuān)缓笤囈?.5～1.0mg靜脈緩慢注射，間隔1到數分鐘1次，共3次，觀(guān)察30min，若無(wú)明顯不良反應(低血壓、心動(dòng)過(guò)速等)或出現血流動(dòng)力學(xué)指標改善則改為靜脈滴注，成人0.2～0.5mg/min，持續1～4h，1～2次/d，連續用藥不宜超過(guò)7～10天。
6.電解質(zhì)紊亂的處理
(1)低鈉血癥：調整襻利尿藥的應用方式和用藥劑量，增加螺內酯(安體舒通)用量，限制飲水和禁止低滲性液體靜脈輸入，增大ACEI藥物的用量，往往能逐漸糾正稀釋性低鈉血癥。血鈉持續<124mmol/L時(shí)可進(jìn)食適量咸菜或放松食用鹽限制，必要時(shí)斷續適量靜脈補給生理鹽水(不宜>100ml/d)，一般應禁止補給高滲鹽水。
(2)低鉀和低鎂：前已述及，嚴重心衰低鉀和血鉀水平常不一致，往往低鉀程度要大于血鉀減低程度，鉀的改變常連鎖累及血鎂變化。只要無(wú)明顯腎功能不全，有足夠尿量，沒(méi)有高血鉀，難治性心衰時(shí)須充分補給鉀鹽，必要時(shí)應補給鎂鹽。應使血鉀穩定在4.5～5.5mmol/L，血鉀>5.5mmol/L可視作終止補鉀標準。增大ACEI用量，調整使用螺內酯(安體舒通)也有益于糾正低鉀癥。
7.難治性心衰的外科治療
(1)心臟移植：是終末期心衰的最后治療選擇，我國已有多家醫院能開(kāi)展這項治療。同種異體心臟移植目前已有相當高的成功率，1～2年存活率>80%，最長(cháng)存活者已超過(guò)15年，不少存活者能顯著(zhù)改善生活質(zhì)量以致恢復工作能力。供體心臟缺乏，治療費用昂貴，大大限制了該項治療的發(fā)展。心臟移植受心患者的適應證，在1993年第二屆Bethesda心臟移植會(huì )議推薦心臟移植適應證大致為：在排除禁忌證后：①具備下列條件者應視為適應證：VO2max<10ml/(kg·min)伴有無(wú)氧代謝者;嚴重心肌缺血持續妨礙日常活動(dòng)并已不能進(jìn)行搭橋手術(shù)或血管成形術(shù)者;反復發(fā)作有癥狀室性心動(dòng)過(guò)速并且對所有其他治療效果不良者。②具備下列條件者可視為適應證：VO2max<14ml/(kg·min)，患者的日常活動(dòng)嚴重受限;反復發(fā)作不穩定性心肌缺血而不適宜冠脈搭橋或血管成形術(shù)者;體液平衡和(或)腎功能持續不穩定與應用利尿藥、限鹽及體重調控反應不良無(wú)關(guān)者。③僅具備下列條件不宜視為適應證;EF<0.20;有NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級心衰病史;有室性心律失常病史;V02Max>15ml/(kg·min)而無(wú)其他指征者。
(2)心肌成形術(shù)及輔助心功能裝置：為心臟移植患者等待得到供心的過(guò)渡治療方式，技術(shù)要求高，其確切價(jià)值尚在研究觀(guān)察中。
8.難治性心力衰竭治療方案
(1)根據血流動(dòng)力學(xué)參數的調整療法：
①血流動(dòng)力學(xué)目標：肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)小于15mmHg;右房壓(RAP)小于8mmHg;外周血管阻力(SVR)小于120kPa·s/L(1200dyn·s·cm -5);收縮壓(SBP)大于80mmHg;心排血指數(CI)大于36.7ml/(s·m2)[2.2L/(min·m2)]
②治療方案：
A.PCWP、RAP、SVR、SBP升高而 CI降低：起始治療為：增加硝普鈉劑量，每10分鐘增加5µg/min,直至達到血流動(dòng)力學(xué)目標或出現低血壓(SBP小于80mmHg)。滴注硝普鈉時(shí)，如果PCWP、RAP仍高于正常，但CI升高、SVR降低，加利尿藥和(或)硝酸甘油(起始5µg/min，每10分鐘增加5µg /min)。
B.PCWP、RAP、CI均降低：加多巴酚丁胺[2.5～10µg/(kg·min)]或米力農(0.3～10mg/min)。
C.PCWP、RAP、SVR增高，SBP小于80mmHg，CI降低：首選多巴酚丁胺。如CI仍不增加，加用米力農。如果SBP降低，加用去甲腎上腺素或間羥胺(阿拉明)。
D.PCWP持續增高：加硝酸甘油和(或)利尿藥。
(2)難治性心力衰竭藥物調整療法：
①靜滴血管擴張藥、正性肌力藥和(或)血管加壓劑24～48h，以維持最佳血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。
②靜滴同時(shí)給予小劑量ACE抑制劑，逐漸加量。
③加肼屈嗪和(或)吲哚美辛或利尿藥,開(kāi)始小劑量，逐漸增至能獲得最佳血流動(dòng)力學(xué)效應的劑量。
④靜脈給予相當于口服劑量的利尿藥。
⑤若無(wú)禁忌證，給予地高辛。使地高辛濃度維持在10～20ng/L。
⑥伴有心律失常時(shí)的處理：
A.心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)(快室率)：首先使用胺碘酮。
B.難治性心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)：射頻消融或房室結消融加安裝起搏器。
C.反復發(fā)作的持續性單形室性心動(dòng)過(guò)速，未發(fā)生猝死：胺碘酮治療。
D.束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速：束支消融術(shù)。
E.難治性室性心動(dòng)過(guò)速：植入AICD。
F.單形或多形室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生猝死：植入AICD，并口服胺碘酮。
G.嚴重竇性心動(dòng)過(guò)緩或高度房室傳導阻滯：安裝頻率應答雙腔起搏器。
(3)上述治療無(wú)效，心力衰竭繼續惡化
①心臟移植或部分左心室切除術(shù)。
②無(wú)條件進(jìn)行心臟移植或部分左心室切除術(shù)：
A.無(wú)容量負荷過(guò)度：間歇性給予多巴酚丁胺或米力農，必要時(shí)加用胺碘酮。P-R間期延長(cháng)的重度二尖瓣或三尖瓣反流者，安裝短AV間期的DVI。
B.有容量負荷過(guò)度：積極利尿。利尿效果不佳時(shí)。采用超濾、透析。
(二)預后
有下列情況者預后不良：
1.休息時(shí)有癥狀的心力衰竭，紐約心臟病協(xié)會(huì )(NYHA)心功能分級Ⅳ級和明顯低血壓者。
2.血流動(dòng)力學(xué)監測時(shí)，肺毛細血管楔嵌壓持續大于25mmHg，左心室每搏做功小于196mJ(20gf.m)，右房壓顯著(zhù)增高。中至重度肺動(dòng)脈高壓，肺血管阻力增高。
3.心肌代謝功能異常，如冠狀靜脈竇氧含量顯著(zhù)降低，常伴有病死率增加
4.血鈉低于130mmol/L。伴腎功能損害。