1.PD早期治療 PD早期黑質(zhì)-紋狀體系統存留的DA神經(jīng)元可代償地增加DA合成，推薦采用理療(按摩、水療)和體育療法(關(guān)節活動(dòng)、步行、平衡及語(yǔ)言鍛煉、面部表情肌操練)等，爭取患者家屬配合，鼓勵患者多主動(dòng)運動(dòng)，盡量推遲藥物治療時(shí)間。若疾病影響患者日常生活和工作，需藥物治療。
2.藥物治療 PD目前仍以藥物治療為主，恢復紋狀體DA與Ach遞質(zhì)系統平衡，應用抗膽堿能和改善DA遞質(zhì)功能藥物，改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展。
用藥原則：①從小劑量開(kāi)始，緩慢遞增，盡量用較小劑量取得滿(mǎn)意療效;②治療方案個(gè)體化，根據患者年齡、癥狀類(lèi)型和程度、就業(yè)情況、藥物價(jià)格和經(jīng)濟承受能力等選擇藥物;③不應盲目加用藥物，不宜突然停藥，需終生服用;④PD藥物治療復雜，近年來(lái)推出的輔助藥物DR激動(dòng)藥、MAO-B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)等，與復方多巴合用可增強療效、減輕癥狀波動(dòng)、降低復方多巴劑量，單獨使用療效不理想，應權衡利弊，適當選擇聯(lián)合用藥。
(1)抗膽堿能藥：對震顫和強直有效，對運動(dòng)遲緩療效較差，適于震顫明顯年齡較輕患者。常用安坦(artane)1～2mg口服，3次/d;開(kāi)馬君(kemadrin)2.5mg口服，3次/d，逐漸增至20～30mg/d。其他如苯甲托品(cogentin)、環(huán)戊丙醇(cycrimine)、安克痙(akineton)等，作用與安坦相似。副作用包括口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴重者有幻覺(jué)、妄想。青光眼及前列腺肥大患者禁用，可影響記憶功能，老年患者慎用。
(2)金剛烷胺(amantadine)：促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢釋放，阻止再攝取，并有抗膽堿能作用，是谷氨酸拮抗藥，可能有神經(jīng)保護作用，可輕度改善少動(dòng)、強直和震顫等，早期可單獨或與安坦合用。起始劑量50mg，2～3次/d，1周后增至100mg，2～3次/d，一般不超過(guò)300mg/d，老年人不超過(guò)200mg/d。藥效可維持數月至1年。副作用較少，如不安、意識模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫和心律失常等，腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍和肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。也可用其衍生物鹽酸美金剛烷(memantine hydrochloride)。
(3)左旋多巴(L-dopa)及復方左旋多巴：L-dopa是治療PD有效藥物或金指標。作為DA前體可透過(guò)血腦屏障，被腦DA能神經(jīng)元攝取后脫羧變?yōu)镈A，改善癥狀，對運動(dòng)減少有特殊療效。由于95%以上的L-dopa在外周脫羧成為DA，僅約1%通過(guò)BBB進(jìn)入腦內，為減少外周副作用，增強療效，多用L-dopa與外周多巴脫羧酶抑制劑(DCI)按4∶1制成的復方制劑(復方L-dopa)，用量較L-dopa減少3/4。
復方L-dopa劑型：包括標準片、控釋片、水溶片等。標準片如美多巴(madopar)和帕金寧(sinemet)：①Madopar由L-dopa與芐絲肼按4∶1組成，美多巴250為L(cháng)-dopa 200mg+芐絲肼50mg，美多巴125為L(cháng)-dopa100mg+芐絲肼25mg;國產(chǎn)多巴絲肼膠囊成分與美多巴相同;②帕金寧(Sinemet 250和Sinemet 125)由L-dopa與卡別多巴按4∶1組成。
控釋劑包括兩種：①息寧控釋片(sinemet CR)：L-dopa 200mg+卡別多巴50mg，制劑中加用單層分子基質(zhì)結構，藥物不斷溶釋?zhuān)_到緩釋效果，口服后120～150min達到血漿峰值濃度;片中間有刻痕，可分為半片服用，保持緩釋特性;②美多巴液體動(dòng)力平衡系統(Madopar-HBS)：L-dopa 100mg+芐絲肼25mg及特殊賦形劑組成，膠囊溶解時(shí)藥物基質(zhì)表面形成水化層，通過(guò)彌散作用逐漸釋放。
水溶片有彌散型美多巴(madopar dispersible)，劑量為125mg，由L-dopa 100mg+芐絲肼25mg組成。其特點(diǎn)易在水中溶解，便于口服，吸收迅速，很快達到治療閾值濃度，使處于“關(guān)閉”狀態(tài)的PD患者在短時(shí)間內(10min左右)迅速改善癥狀，且作用維持時(shí)間與標準片基本相同。該劑型適用于有吞咽障礙或置鼻飼管、清晨運動(dòng)不能、“開(kāi)”期延遲、下午“關(guān)”期延長(cháng)、劑末肌張力障礙的PD患者。
用藥時(shí)機：何時(shí)開(kāi)始復方L-dopa治療尚有爭議，長(cháng)期用藥會(huì )產(chǎn)生療效減退、癥狀波動(dòng)及運動(dòng)障礙等并發(fā)癥。一般應根據患者年齡、工作性質(zhì)、疾病類(lèi)型等決定用藥。年輕患者可適當推遲使用，早期盡量用其他抗PD藥，患者因職業(yè)要求不得不用L-dopa時(shí)應與其他藥物合用，減少復方L-dopa劑量。年老患者可早期選用L-dopa，因發(fā)生運動(dòng)并發(fā)癥機會(huì )相對較少，對合并用藥耐受性差。
用藥方法：從小劑量開(kāi)始，根據病情逐漸增量，用最低有效量維持。①標準片：復方L-dopa開(kāi)始用62.5mg(1/4片)，2～3次/d，根據需要逐漸增至125mg，3～4次/d;最大劑量不超過(guò)250mg，3～4次/d;空腹(餐前1h或餐后2h)用藥療效好;②控釋片：優(yōu)點(diǎn)是減少服藥次數，有效血藥濃度穩定，作用時(shí)間長(cháng)，可控制癥狀波動(dòng);缺點(diǎn)是生物利用度較低，起效緩慢，標準片轉換成為控釋片時(shí)每天劑量應相應增加并提前服用;適于伴癥狀波動(dòng)或早期輕癥患者;③水溶片：易在水中溶解，吸收迅速，10min起效，作用維持時(shí)間與標準片相同，適于吞咽障礙、清晨運動(dòng)不能、“開(kāi)關(guān)”現象和劑末肌張力障礙患者。
副作用：周?chē)愿弊饔贸Ｒ?jiàn)惡心、嘔吐、低血壓和心律失常(偶見(jiàn))等，用藥后可逐漸適應，餐后服藥、加用嗎叮啉可減輕消化道癥狀。中樞性副作用包括癥狀波動(dòng)、運動(dòng)障礙和精神癥狀等，癥狀波動(dòng)和運動(dòng)障礙是常見(jiàn)的遠期并發(fā)癥，多在用藥4～5年后出現。閉角型青光眼、精神病患者禁用。
(4)DA受體激動(dòng)藥：DA包括五種類(lèi)型受體，D1R和D2R亞型與PD治療關(guān)系密切。DR激動(dòng)藥共同作用特點(diǎn)是：①直接刺激紋狀體突觸后DR，不依賴(lài)于DDC將L-dopa轉化為DA發(fā)揮效應;②血漿半衰期(較復方多巴)長(cháng);③可能對黑質(zhì)DA能神經(jīng)元有保護作用。早期DR激動(dòng)藥與復方多巴合用，不僅能提高療效，減少復方多巴用量，且可減少或避免癥狀波動(dòng)或運動(dòng)障礙發(fā)生。
適應證：PD后期患者用復方多巴治療產(chǎn)生癥狀波動(dòng)或運動(dòng)障礙，加用DR激動(dòng)藥可減輕或消除癥狀，減少復方多巴用量。疾病后期因黑質(zhì)紋狀體DA能系統缺乏DDC，不能把外源性L(fǎng)-dopa脫羧轉化為DA，用復方多巴完全無(wú)效，用DR激動(dòng)藥可能有效。單用DA受體激動(dòng)藥療效不佳，一般主張與復方L-dopa合用，發(fā)病年齡輕的早期患者可單獨應用。應從小劑量開(kāi)始，漸增量至獲得滿(mǎn)意療效而不出現副作用。副作用與復方L-dopa相似，癥狀波動(dòng)和運動(dòng)障礙發(fā)生率低，體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。
常用制劑：主要是溴隱亭、培高利特。①溴隱亭(bromocriptine)：激活D2受體，開(kāi)始0.625mg/d，每隔3～5天增加0.625mg，通常治療劑量7.5～15mg/d，分3次服;副作用與左旋多巴類(lèi)似，錯覺(jué)和幻覺(jué)常見(jiàn)，精神病史患者禁用，相對禁忌證包括近期心肌梗死、嚴重周?chē)懿『突顒?dòng)性消化性潰瘍等;②培高利特(pergolide)：激活D1和D2兩類(lèi)受體，開(kāi)始0.025mg/d，每隔5天增加0.025mg，一般有效劑量0.375～1.5mg/d，最大不超過(guò)2.0mg/d，1～3h達血漿峰值濃度，半衰期較長(cháng)(平均30h)，較溴隱亭抗PD作用稍強，作用時(shí)間亦長(cháng)，溴隱亭治療無(wú)效時(shí)改用培高利特可能有效;③泰舒達緩釋片(trastal SR)：化學(xué)成分為吡貝地爾，是選擇性D2/D3多巴胺受體激動(dòng)藥，劑量為150～250mg/d，對中腦-皮質(zhì)和邊緣葉通路D3R有激動(dòng)效應，改善震顫作用明顯，對強直和少動(dòng)也有作用;④麥角乙脲(lisuride)：具有較強選擇性D2R激動(dòng)作用，對D1R作用很弱，從小劑量開(kāi)始，0.05～0.1mg/d，逐漸增量，平均有效劑量為2.4～4.8mg/d;按作用-劑量比，作用較溴隱亭強10～20倍，半衰期短(平均2.2h)，作用時(shí)間短，為水溶性，可靜脈或皮下輸注泵應用，用于復方多巴治療出現明顯“開(kāi)-關(guān)”現象;⑤阿樸嗎啡(apomorphine)：D1和D2R激動(dòng)藥，可顯著(zhù)減少“關(guān)期”狀態(tài)，對癥狀波動(dòng)，尤其“開(kāi)-關(guān)”現象和肌張力障礙有明顯療效，采取筆式注射法給藥后5～15min起效，有效作用時(shí)間60min，每次給藥0.5～2mg，每天可用多次，便攜式微泵皮下持續灌注法可使患者每天保持良好運動(dòng)功能;也可經(jīng)鼻腔給藥，但長(cháng)期用藥可刺激鼻黏膜;⑥卡麥角林(cabaser)：是所有DR激動(dòng)藥中半衰期最長(cháng)(70h)，作用時(shí)間最長(cháng)，適于PD后期長(cháng)期應用復方多巴產(chǎn)生癥狀波動(dòng)和運動(dòng)障礙患者，有效劑量2～10mg/d，平均4mg/d，只需1次/d，較方便;⑦普拉克索(Pramipexole，0.125mg，3次/d，逐漸加量至0.5～1.0mg，3次/d)和羅吡尼洛(Ropinirole，0.25mg，3次/d，逐漸加量至2～4mg，3次/d)，均非麥角衍生物，無(wú)麥角副作用，用于早期或進(jìn)展期PD，癥狀波動(dòng)和運動(dòng)障礙發(fā)生率低，常見(jiàn)意識模糊、幻覺(jué)及直立性低血壓。
(5)單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑：抑制神經(jīng)元內DA分解，增加腦內DA含量。合用復方L-dopa有協(xié)同作用，減少L-dopa約1/4用量，延緩開(kāi)關(guān)現象，有神經(jīng)保護作用。常用思吉寧(selegiline)即丙炔苯丙胺(deprenyl)2.5～5mg，2次/d，宜早、午服用，傍晚服用可引起失眠。副作用有口干、胃納少和體位性低血壓等，胃潰瘍患者慎用。Lazabemide(Ro19-6327)亦系MAO-B抑制劑，目前臨床應用報道不多。
有學(xué)者主張此類(lèi)藥與維生素E合用，稱(chēng)DATA-TOP方案(deprenyl and tocopherol antioxidation therapy of Parkinsonism)，作為神經(jīng)保護劑用于早期輕癥患者，可能延緩疾病進(jìn)展。維生素E是天然自由基清除劑，有抗氧化作用，PD早期尤其未經(jīng)治療患者用維生素E與丙炔苯丙胺可能減緩黑質(zhì)細胞變性、延緩疾病進(jìn)展。近年國外有人提倡丙炔苯丙胺2.5mg口服，1次/d，漸加至2.5mg，2次/d，再加至5mg，2次/d;同時(shí)服用維生素E 2000U，1次/d。但目前對此方案仍有爭議，須繼續觀(guān)察評價(jià)。
(6)兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)抑制劑：抑制L-dopa外周代謝，維持L-dopa穩定血漿濃度，加速通過(guò)BBB，阻止腦膠質(zhì)細胞內DA降解，增加腦內DA含量。與美多巴或息寧合用增強后者療效，減少癥狀波動(dòng)反應，單獨使用無(wú)效。副作用可有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉氨酶升高、腹痛、尿色變淺等，用藥期間須監測肝功能。
常用制劑：①托可朋(tolcapone)：亦名答是美(tasmar)，100～200mg口服，3次/d，副作用有腹瀉、意識模糊、運動(dòng)障礙和轉氨酶升高等，應注意肝臟毒副作用;具有周?chē)椭袠蠧OMT抑制作用，臨床試驗顯示，應用復方多巴療效減退的69例PD加用托可朋100～150mg，3次/d，療程6個(gè)月，有效率98.5%，無(wú)明顯毒副作用，可與復方多巴和MAO-B抑制劑合用;②恩他卡朋(entacapone)：亦名珂丹(comtan)，是周?chē)鶦OMT抑制劑，100～200mg口服，5次/d為宜，與托可朋不同的是迄今無(wú)嚴重肝功能損害報道。
(7)興奮性氨基酸(EAA)受體拮抗藥及釋放抑制劑：EAA可損害黑質(zhì)細胞，抑制劑有神經(jīng)保護作用，可增強L-dopa作用。但目前尚無(wú)臨床有效治療的報道。
(8)鐵螯合劑：PD患者黑質(zhì)Fe2 濃度明顯增加，鐵蛋白含量顯著(zhù)減少。給予鐵螯合劑可降低Fe2 濃度，減少氧化反應。目前常用21-氨基類(lèi)固醇(21-aminosteroide)，可通過(guò)血腦屏障與Fe2 結合，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，對黑質(zhì)細胞有保護效應。
(9)神經(jīng)營(yíng)養因子(neurotrophic factors)：對神經(jīng)元發(fā)育、分化及存活起重要作用，選擇性作用于DA能神經(jīng)元的神經(jīng)營(yíng)養因子有助于PD防治。神經(jīng)營(yíng)養因子包括酸性及堿性成纖維細胞生長(cháng)因子(aFGF、bFGF)、上皮生長(cháng)因子(EGF)、睫狀神經(jīng)營(yíng)養因子(CNTF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養因子(BDNF)、膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營(yíng)養因子(GDNF)及Neurturin等。GDNF和Neurturin對中腦DA能神經(jīng)元特異性強。
(10)中藥或針灸對PD治療有一定的輔佐作用，需與西藥合用，單用療效不理想。
3.外科治療 立體定向手術(shù)治療PD始于20世紀40年代，近年來(lái)隨著(zhù)微電極引導定向技術(shù)的發(fā)展，利用微電極記錄和分析細胞放電特征，可精確定位引起震顫和肌強直的神經(jīng)元，達到細胞功能定位，可顯著(zhù)提高手術(shù)療效和安全性。手術(shù)可糾正基底節過(guò)高的抑制性輸出，適應證為藥物治療失效、不能耐受或出現運動(dòng)障礙(異動(dòng)癥)的患者，年齡較輕，癥狀以震顫、強直為主且偏于一側者效果較好，術(shù)后仍需用藥物治療。
(1)蒼白球毀損術(shù)(pallidotomy)：近年來(lái)隨著(zhù)微電極引導定向技術(shù)的發(fā)展，使定位精確度達到0.1mm，進(jìn)入到細胞水平，達到準確功能定位，確定電極與蒼白球各結構及相鄰視束和內囊的關(guān)系，有助于尋找引起震顫和肌張力增高的神經(jīng)元。用此法確定靶點(diǎn)，手術(shù)效果較好，改善PD運動(dòng)癥狀，尤其運動(dòng)遲緩，很少產(chǎn)生視覺(jué)受損等并發(fā)癥。
(2)丘腦毀損術(shù)：是用立體定向手術(shù)破壞一側丘腦腹外側核、豆狀襻及丘腦底核，對PD的震顫療效較好，最佳適應證是單側嚴重震顫。單側丘腦毀損術(shù)并發(fā)癥較少，雙側毀損術(shù)可引起言語(yǔ)障礙、吞咽困難及精神障礙等并發(fā)癥，不主張采用。
(3)深部腦刺激療法(deep brain stimulation，DBS)：是將高頻微電極刺激裝置植入PD患者手術(shù)靶點(diǎn)，高頻電刺激產(chǎn)生的電壓和頻率高于病變神經(jīng)元產(chǎn)生的電壓和頻率，從而起到抑制作用。DBS優(yōu)點(diǎn)是定位準確、損傷范圍小、并發(fā)癥少、安全性高和療效持久等，缺點(diǎn)是費用昂貴。美國FDA已批準臨床應用DBS治療PD。
(4)立體定向放射治療(γ-刀，X-刀)：利用立體定向原理，用計算機精確計算靶點(diǎn)，一次大劑量窄束高能射線(xiàn)精確地聚焦破壞靶點(diǎn)，靶點(diǎn)外正常組織受劑量極小。射線(xiàn)包括60鈷(60CO)產(chǎn)生的γ-射線(xiàn)(γ-刀)及直線(xiàn)加速器產(chǎn)生的X射線(xiàn)(X-刀)。適應證與立體定向毀損術(shù)相同，但療效不如后者，副作用較多，目前不推薦使用。
4.細胞移植及基因治療 細胞移植是將自體腎上腺髓質(zhì)或異體胚胎中腦黑質(zhì)細胞移植到患者紋狀體，糾正DA遞質(zhì)缺乏，改善PD運動(dòng)癥狀。酪氨酸羥化酶(TH)和神經(jīng)營(yíng)養因子基因治療正在探索中，是有前景的新療法。將外源TH基因通過(guò)exvivo或invivo途徑導入動(dòng)物或患者腦內，導入的基因經(jīng)轉錄、翻譯合成TH，促使形成DA。目前存在供體來(lái)源困難、遠期療效不肯定及免疫排斥等問(wèn)題。
5.康復治療 對患者進(jìn)行語(yǔ)言、進(jìn)食、行走及各種日常生活訓練和指導，對改善生活質(zhì)量十分重要。晚期臥床者應加強護理，減少并發(fā)癥發(fā)生。康復包括語(yǔ)音語(yǔ)調訓練，面肌鍛煉，手部、四肢及軀干鍛煉，松弛呼吸肌鍛煉，步態(tài)及平衡鍛煉，姿勢恢復鍛煉等。